Título completo: Adecuación en la indicación de las técnicas de terapia física frente a cervicalgia, lumbalgia y hombro doloroso crónico de origen no específico.

Código: SESCS Núm. 2006/15

Autores: Serrano-Aguilar PG, Cabrera Hernández JM, Heredero R, Duque González B, Serrano-Pérez PG.

Introducción

El dolor es la principal causa de incapacidad física, demanda de atención sanitaria y automedicación en la población. El dolor de origen osteomuscular y sus consecuencias sobre la discapacidad, física y emocional, producen un impacto sociosanitario y económico muy relevante tanto en España como en el resto de los países desarrollados.

La lumbalgia, cervicalgia y el síndrome del manguito de los rotadores del hombro, son las causas más importantes de dolor e incapacidad laboral, reduciendo la calidad de vida de las personas que la padecen y produciendo un importante impacto económico sobre la sociedad. En la mayor parte de las ocasiones el origen de estos problemas de salud es inespecífico y su duración autolimitada. A pesar de lo anterior, el conocimiento científico disponible sobre la efectividad, seguridad y coste-efectividad de las diferentes alternativas terapéuticas disponibles para cada uno de estos problemas de salud es aún escaso y controvertido por su limitada validez científica.

Recientemente se han efectuado revisiones sistemáticas sobre el valor terapéutico de las diferentes modalidades de técnicas de terapia física susceptibles de ser utilizadas frente a estos problemas, al objeto de guiar, homogeneizar y aproximar al mejor conocimiento científico las decisiones clínicas y de financiación. Esta información pone a disposición de los investigadores herramientas válidas para evaluar el uso apropiado de estas terapias en nuestro entorno.

Objetivo

• Identificar las técnicas de terapia física utilizadas en Canarias para hacer frente a la cervicalgia, lumbalgia y hombro doloroso crónico y de origen inespecífico, que no están respaldadas por pruebas científicas suficientes de efectividad, por lo que su uso no es apropiado.
• Estimar los costes sanitarios evitables derivados de la utilización inapropiada de estas terapias.

Metodología

Para determinar el volumen de técnicas de terapia física provistas para hacer frente a la cervicalgia, lumbalgia y hombro doloroso, crónico e inespecífico, que no están respaldados por pruebas científicas suficientes de efectividad (uso inapropiado), y la posible magnitud de los costes evitables, se siguieron las siguientes etapas:

1. Extracción de datos sobre los tipos de terapias administradas a las personas diagnosticadas de cervicalgia, lumbalgia y síndrome del manguito de los rotadores del hombro (crónico e inespecífico), a partir del Sistema de Información de Conciertos Hospitalarios (SICH) del Servicio Canario de la Salud, a lo largo de período 2004-2007.
2. Búsqueda y selección de las revisiones sistemáticas (RS) y guías de práctica clínica (GPC) más actualizadas y científicamente más válidas sobre la efectividad y seguridad de las diferentes opciones de técnicas de terapia física frente a los problemas de salud en estudio, restringida a los años 2003-2007, en bases de datos electrónicas.
3. Evaluación de la calidad de las GPC identificadas por medio del instrumento AGREE y de las RS con la escala de Oxman.
4. Extracción y síntesis narrativa de las recomendaciones para la indicación apropiada/inapropiada de las diferentes opciones terapéuticas. Se clasificaron en cuatro categorías diferentes: procedimientos de beneficio demostrado (BD); ausencia de beneficio demostrada (ABD); procedimientos para los que no se dispone de suficiente información científica para poder ser clasificados como de beneficio probado o no probado (evidencia insuficiente: EI); y, procedimientos para los que no se dispone de información sobre su valor (ausencia de información: AI).
5. Clasificación de las técnicas de terapia física extraídas del SICH, en base a las categorías BD, ABD, EI y AI. De esta manera se obtuvo el volumen y tipología de las terapias apropiada e inapropiadamente indicadas frente a la cervicalgia, lumbalgia y SMR, durante el período de estudio.
6. Para estimar los costes sanitarios relacionados con la utilización de las terapias físicas se adoptó la perspectiva del proveedor (centros privados concertados). Se tuvieron en cuenta los costes parciales correspondientes a recursos humanos y equipamiento en los centros concertados por el Servicio Canario de Salud para cabo una estimación del gasto sanitario, suficiente o insuficientemente fundamentado en pruebas científicas.

Resultados

Entre 2004-2007, 18.036 procesos asistenciales cumplieron los criterios de inclusión preestablecidos; de los que 8.308 correspondieron a cervicalgia, 4.693 a lumbalgia y 5.035 al SMR, con un predominio de mujeres (73,25%) y una edad media de 53,85 años. Globalmente, el número medio de terapias aplicadas fue superior a 5. Los tratamientos más frecuentemente indicados en la cervicalgia fueron: ejercicios (28,83%), masaje y terapia manual (20,34%), termoterapia (12,13%), neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) (10,73%) y ultrasonidos (9,3%). Para la lumbalgia: ejercicios (32,37%), masaje y terapia manual (17,13%), termoterapia (13,74%), TENS, (9,82%) y ultrasonidos (8,25%).

Los tratamientos más frecuentemente indicados para SMR fueron: ejercicios (31,64%), masaje y terapia manual (13,44%), ultrasonidos (11,72%), TENS, (10,71%) y termoterapia (7,0%), seguidos por otras terapias aplicadas con menor frecuencia.

La búsqueda de RS obtuvo como resultado un total de 806 referencias, reducidas a 525 tras la eliminación de duplicados y a finalmente a 24 tras la valoración detallada de la calidad del informe completo. La búsqueda de GPC produjo 385 resultados, reducidas a 234 tras eliminar duplicados. Tras la valoración detallada de los informes completos el número final se redujo a 13. Todas las RS y GPC incluidas coinciden en que la calidad de los estudios comparativos prospectivos incluidos, generalmente era baja y rara vez alcanzaban un nivel medio de calidad.

Únicamente los ejercicios físicos disponen de pruebas científicas de efectividad (BD) para los tres problemas de salud en estudio y un número considerable de GPC recomienda su utilización. La terapia manual con movilización terapéutica en combinación con ejercicios se incluye en GPC y RS de aceptable calidad, como complemento terapéutico tanto para la cervicalgia, como para el SMR del hombro. El resto de las terapias habitualmente utilizadas en rehabilitación física para tratar de reducir el dolor y mejorar la incapacidad funcional provocada por la cervicalgia, lumbalgia y SMR del hombro, se clasifican entre las terapias en las que ha quedado demostrada la ausencia de beneficio (ABD), terapias sobre las que las pruebas de efectividad son insuficientes (EI), o terapias sobre las que no se dispone de información sobre su efectividad (AI).

El 39,88% de las terapias utilizadas fueron consideradas de beneficio demostrado (BD); mientras que el 23,06% fueron consideradas de ausencia de beneficio demostrado (ABD). En el 13,38% de los tratamientos la evidencia científica de efectividad disponible era insuficiente (EI); y para el 23,66% de las terapias aplicadas no se disponía de información científica ni a favor ni en contra (AI). La escasez y limitada validez de las pruebas científicas sobre la efectividad de varias de las terapias habitualmente utilizadas en rehabilitación física, se extiende al uso combinado de estas pruebas, que, sin embargo, es lo habitual en la práctica clínica.

El 60% de la financiación destinada, globalmente, al tratamiento de estas entidades no está sustentada por pruebas científicas suficientes de efectividad. Más concretamente, casi un millón y medio de euros ha sido destinado a financiar terapias sobre las que se disponen de pruebas científicas de ausencia de efectividad. Más de un millón y medio de euros han sido utilizados para financiar tratamientos sobre los que o bien no se dispone de información científica sobre su efectividad o la información disponible es insuficiente para asegurar su utilidad.

Conclusiones

1.- Exceptuando los ejercicios físicos y, en algunos casos la movilización terapéutica, la mayor parte de los tratamientos de rehabilitación aplicados a los pacientes con cervicalgia, lumbalgia y SMR del hombro, de carácter crónico y origen inespecífico, no han demostrado su valor en ensayos clínicos de calidad suficiente. Los tratamientos combinados han sido insuficientemente evaluados.
2.- El número de sesiones en las que el tratamiento rehabilitador indicado es aplicado es objeto de controversia debido a que es una cuestión escasamente investigada.
3.- A partir de la información ofrecida por el SICH de Canarias, el abordaje terapéutico habitual frente a los problemas de salud en estudio consiste en la combinación de 5,85 tipos diferentes de terapias, administradas durante 30-35 sesiones.
4.- Los tratamientos más frecuentemente indicados, incluidos en el SICH, fueron: ejercicios, masaje y terapia manual, termoterapia, TENS y ultrasonidos; seguidos por una serie amplia de terapias de menor frecuencia.
5.- Globalmente, sólo el 39,88% de los tratamientos aplicados e incluidos en el SICH de Canarias durante el período 2004-2007 fueron de beneficio demostrado; el 23,06% fueron considerados de ausencia de beneficio demostrado; para el 13,38% la evidencia científica de efectividad disponible era insuficiente; y para el 23,66% de las terapias aplicadas no se disponía de información científica ni a favor ni en contra.
6.- A partir de un escenario conservador, aproximadamente el 60% de la financiación destinada al tratamiento concertado de estos tres problemas de salud, no está avalada por pruebas suficientes de efectividad. Más concretamente, más de un millón de euros anuales está siendo destinado a financiar terapias sobre las que se disponen de pruebas científicas de ausencia de efectividad.