Título completo: Alternativas a las técnicas isotópicas en la detección del ganglio linfático centinela en el cáncer de mama.

Autores: Trujillo Martín MM, del Pino Sedeño T, Valcárcel Nazco C, Gómez Rodríguez-Bethencourt MA, Cuéllar Pompa L, Rodríguez de la Rosa C, Rueda Domínguez A, Expósito Afonso IJ, de Pascual Medina AM, Pérez Ramos J, Serrano Aguilar P.

Persona de contacto: María del Mar Trujillo Martín (mar.trujillomartin@sescs.es)

Introducción

En la actualidad, la biopsia selectiva del ganglio linfático centinela (BSGC) constituye una técnica diagnóstica fundamental en el manejo del cáncer de mama porque permite realizar una adecuada estadificación axilar con menor morbilidad asociada que la de la linfadenectomía axilar. El procedimiento consiste en la inyección de un trazador (coloide radiactivo, colorante o la combinación de ambos) en la zona de la mama donde se encuentra el tumor primario que es selectivamente drenado por los vasos linfáticos mamarios, la determinación del primer ganglio de drenaje de la linfa tumoral en la axila y su posterior análisis histopatológico. La detección del ganglio centinela por técnicas isotópicas se ha introducido en la práctica clínica con una gran difusión y aceptación, realizándose ya en muchos centros de toda España. Sin embargo, las técnicas no isotópicas permitirían llevar a cabo la BSGC en centros que no disponen de Servicio de Medicina Nuclear.

Objetivo

– Evaluar y sintetizar las pruebas científicas disponibles sobre la eficacia y coste-efectividad del uso de trazadores isotópicos en comparación con trazadores no isotópicos para la localización efectiva del ganglio linfático centinela en el cáncer de mama no avanzado.
– Informar sobre la efectividad de posibles modelos organizativos de los servicios asistenciales para la implementación de la BSGC con trazador isotópico en hospitales comarcales sin Servicio de Medicina Nuclear.

Metodología

Revisión sistemática de la literatura publicada hasta febrero del 2015 en las siguientes bases de datos: MEDLINE Y PREMEDLINE, EMBASE, SCI, CENTRAL y CRD EED. Se aplicó una estrategia de búsqueda exhaustiva que incluyó vocabulario controlado y términos en texto libre. La búsqueda se completó con el examen manual del listado bibliográfico de los artículos incluidos. Se seleccionaron estudios originales publicados en inglés o español que comparasen una técnica isotópica con una no isotópica para la identificación del ganglio centinela en el cáncer de mama no avanzado.

Fueron seleccionados estudios de rendimiento diagnóstico de al menos dos brazos de comparación, ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados y evaluaciones económicas completas. Las medidas de resultados consideradas fueron la tasa de identificación, sensibilidad, especificidad, tasa de falsos negativos, tasa de falsos positivos, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, mortalidad, morbilidad, síntomas, seguridad, calidad de vida relacionada con la salud y costes.
También se buscaron estudios que describieran y evaluasen experiencias de implementación de la BSGC en cáncer de mama mediante el uso de radiotrazador en hospitales sin Servicio de Medicina Nuclear.

Se planteó la valoración de las limitaciones metodológicas de los ensayos clínicos incluidos de acuerdo a los criterios de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), la de los estudios de rendimiento diagnóstico utilizando la escala QUADAS-2 y la de las evaluaciones económicas mediante los criterios de Drummond et al.

La presentación de los resultados se realiza de manera narrativa junto a tablas de descripción de los estudios. Mediante meta-análisis con un modelo de efectos aleatorios se obtuvo el efecto global de sensibilidad y especificidad con los estudios que presentaban homogeneidad metodológica (programa MetaDISC). Los resultados fueron medias ponderadas y sus intervalos de confianza (IC) al 95% fueron analizados siguiendo el método de Mantel-Haenszel.

La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología del grupo internacional de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados

De un total de 759 referencias inicialmente identificadas una vez eliminadas las duplicadas, 10 estudios (N= 3449) pudieron ser incluidos en nuestra revisión, todos ellos de rendimiento diagnóstico con un diseño transversal. En general, su calidad metodológica fue evaluada como moderada.

Los estudios seleccionados presentan una gran heterogeneidad en cuanto al radiotrazador y colorante utilizado, la dosis empleada y el lugar y momento de punción. Los colorantes más empleados fueron el azul de metileno seguido del azul vital y, en cuanto al tipo de coloide radiactivo, la mayoría de los estudios emplearon albúmina humana coloidal marcada con 99mTc. En general, los estudios obtienen tasas de identificación del ganglio centinela menores cuando se utiliza colorante que cuando se utiliza radiotrazador. En el meta-análisis para la sensibilidad, se obtuvo para la técnica combinada de identificación (radiotrazador + colorante) una sensibilidad del 96% (IC95%: 89-99), superior al 72% obtenido mediante el uso exclusivo de colorante (IC95%: 60-83). Aunque no se pudo obtener un estimador global de sensibilidad para el uso exclusivo de radiotrazador debido a la falta de datos, los estudios disponibles apuntan a una sensibilidad también superior frente al uso aislado de colorante. En cuanto a la especificidad, se obtuvo un tamaño del efecto global del 90% para el uso exclusivo de colorante (IC 95%: 0,85-0,94) y de un 84% para el uso conjunto de colorante y radiotrazador (IC 95%: 0,79-0,89). Los estudios seleccionados no aportaron información sobre la seguridad de las estrategias de identificación del ganglio centinela y de los posibles eventos adversos asociados al uso de radiotrazador y/o colorante.

No se identificaron estudios que evaluasen cualquier técnica nueva (que no sea colorante) para la BSGC que no dependa del uso de radiotrazadores. No se encontraron evaluaciones económicas que cumpliesen los criterios de selección pre-especificados expuestos previamente.

Con respecto a las posibles variantes organizativas en la asistencia sanitaria para ubicar esta tecnología diagnóstica en centros no especializados o en hospitales comarcales, se identificó un solo estudio, realizado en España, que describe y evalúa en términos de rendimiento diagnóstico la implementación de la BSGC con radiotrazador en centros hospitalarios sin Medicina Nuclear.

Conclusiones

Existe una gran heterogeneidad en cuanto al radiotrazador y colorante utilizado, las dosis empleadas, así como al lugar y momento de punción, lo que dificulta la comparación entre estudios.
La evidencia disponible en la actualidad apunta a que el uso de radiotrazadores, aisladamente o en combinación con colorantes, proporciona una mayor tasa de detección del ganglio centinela frente a la detección exclusiva a través de colorante.

La técnica conjunta (radiotrazador + colorante) proporciona una sensibilidad muy superior (96%; IC95%: 89-99) a la obtenida mediante colorante (72%; IC95%: 60-83). (GRADE ⨁⨁⨀⨀)
Los estudios seleccionados no incluyeron información sobre la seguridad de las estrategias de identificación del ganglio centinela y de los posibles eventos adversos asociados al uso de radiotrazador y/o colorante.

En las bases de datos consultadas no se localizaron evaluaciones económicas sobre el uso de radiotrazador en comparación con colorante o con el uso combinado (radiotrazador + colorante) para la identificación del ganglio centinela en el cáncer de mama.

En la actualidad, no se dispone de pruebas científicas suficientes que permitan evaluar el valor real de la realización de la BSGC con radiotrazador en hospitales comarcales que no disponen de Servicio de Medicina Nuclear.