Título completo: Barreras y facilitadores para la implementación de la toma de decisiones compartidas en la práctica clínica: una revisión sistemática.

Código: SESCS Num. 2009/02

Autores: Perestelo Pérez L, Pérez Ramos J, González Lorenzo M, Rivero Santana A, Pérez Wehbe A, Serrano Aguilar P.

Persona de contacto: Lilisbeth Perestelo (lilisbeth.peresteloperez@sescs.es)

Introducción:

En las últimas décadas, y como medida complementaria al asesoramiento proporcionado por los médicos, se desarrollan las Herramientas de Ayuda para la Toma de Decisiones compartidas (HATD). Las HATD o ayudas a la decisión (AD) son productos informativos basados en la mejor evidencia científica disponible, que ayudan al paciente a sentirse más informado, capaz de tomar decisiones relacionadas con su salud y consecuentes con sus valores, preferencias y objetivos de vida.

Debido al creciente interés que las AD están generando en los pacientes, profesionales sanitarios y expertos en políticas sanitarias, el uso de este modelo de decisión compartida entre paciente y profesional sanitario está cobrando mayor importancia dentro del sistema sanitario. Buena parte de su acogida se debe a que los responsables políticos perciben que las AD están dotadas de potencial para reducir el uso excesivo de las opciones que no se relacionan claramente con beneficios para todos los usuarios, mejorar el uso de las opciones que están claramente asociadas con los beneficios para la gran mayoría de los pacientes, reducir la variación injustificada de la práctica sanitaria y fomentar la sostenibilidad del sistema sanitario.
A pesar de la valoración positiva que se le otorga a las AD, este tipo de intervenciones aún no han sido implantadas de forma sistemática en todos los países, como es el caso de España. Es por ello que se han desarrollado diferentes estudios primarios para identificar cuáles podrían ser las barreras y facilitadores que influyen en la implementación de este modelo de asistencia sanitaria, y así intentar definir conductas específicas que pudiesen aportar una guía de procedimiento para mejorar su implementación.

Objetivos:

Realizar una revisión sistemática que aporte conocimiento científicamente válido y de gran valor para pacientes, profesionales y gestores sanitarios sobre las barreras y facilitadores que influyen en la implementación de toma de decisiones compartidas en la práctica clínica habitual, ya sea mediante el uso o no de una herramienta de ayuda a la decisión.

Estrategia de búsqueda:

Se consultaron las bases de datos electrónicas Medline, Embase, Cinahl y PsycInfo. El período de búsqueda establecido fue de diciembre 2006 a junio 2010. El análisis bibliográfico se complementó con la consulta de las referencias citadas en los estudios seleccionados.

Criterios de selección:

Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios primarios de interés, limitados a los siguientes idiomas: inglés, español, alemán, francés, italiano u holandés.
Se tuvieron en cuenta tanto métodos cuantitativos como cualitativos, considerando como diseños de inclusión los ensayos controlados aleatorizados o cuasi-aleatorizados, los ensayos clínicos controlados, los estudios de comparación intragrupo (antes-después) sin grupo control y los estudios transversales. Los estudios de evaluación económica, las revisiones históricas, los estudios de un solo caso y los consensos de expertos fueron excluidos.

Los estudios incluidos debían mostrar una intervención basada en el modelo de TDC, con o sin HATD, quedando excluidos aquellos estudios que sólo tenían como objetivo analizar conceptos teóricos o percepciones de los profesionales y pacientes sobre el modelo de TDC.

En relación con los participantes, se incluyeron a pacientes y/o profesionales sanitarios, abarcando en este último grupo a las personas implicadas en los programas de formación de pregrado y postgrado que también son responsables del cuidado de pacientes (residentes y personal sanitario pre-licenciado). El requisito era que los participantes estuvieran implicados en un proceso de TDC.

En cuanto a las medidas de resultado, se incluyeron aquellos estudios en los que se midieran posibles barreras y/o facilitadores en el uso de una intervención basada en el modelo de TDC, con o sin HATD. Con el objetivo de clasificar las barreras y facilitadores se tuvo en cuenta la taxonomía previamente utilizada en la revisión de Légaré et al. 2008.

Recopilación y análisis de datos:

Una vez identificados los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, se realizó la extracción de los datos en hojas de Excel.

La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de Estabrooks para los estudios con un método cuantitativo y los criterios de Dixon-Woods para los estudios con un método cualitativo. Para cada artículo, se tuvieron en cuenta las siguientes características: el autor de la publicación, el país de origen del estudio, el objetivo del estudio, características de la muestra, diseño y método del estudio, programa de TDC y/o HATD evaluados, barreras y/o facilitadores.

Resultados:

Se identificaron un total de 11454 referencias en las bases de datos electrónicas. Al eliminar los duplicados se revisaron 8553 referencias, de las que 69 fueron elegibles para su lectura a texto completo (artículo). Finalmente se incluyeron nueve estudios: cuatro estudios con método cuantitativo (Chambers, 2007; Graham, 2007; Politi, 2009; Brackett, 2010), cuatro con método cualitativo (Thistlethwaite, 2007; Silvia, 2008; Watson, 2008; Rees, 2009) y uno con método mixto (Harrison, 2009).
Todos los estudios estaban publicados en inglés siendo los países de origen Canadá, EE.UU, Reino unido y Australia. En cuanto a los participantes de los estudios, todos han sido profesionales sanitarios (médicos de atención primaria, médicos especialistas, enfermeras, visitantes de salud, directivos y gestores), sólo en uno de los estudios la muestra estaba formada por profesionales sanitarios y pacientes.

En cuanto a las barreras encontradas destacaron por su frecuencia la “falta de aplicabilidad de la TDC en base a las características de los pacientes”, la “presión de tiempo” que acontece en la práctica clínica habitual, y los factores asociados a la TDC como una innovación, en concreto, a la “complejidad” que podría suponer dicha TDC a la hora de comprenderla y ponerla en práctica. Así mismo, se encontraron barreras asociadas a los Factores del Sistema Sanitario y/o Servicios, en concreto, asociadas a la “falta de recursos”, “falta de familiaridad”, “falta de aplicabilidad en base a la situación clínica”, “falta de expectativas en base al proceso de atención sanitaria” y “preferencias de los pacientes”.

En relación a los facilitadores, el que fue identificado con más frecuencia pertenece al área cognitiva, en concreto, a las expectativas relacionadas con el “proceso de atención sanitaria”. Los siguientes facilitadores más citados pertenecen al bloque conductual y se ubican dentro del grupo de facilitadores externos: facilitadores relacionados con la “compatibilidad” que se sitúan dentro de los “factores asociados a la TDC como una innovación”, y los facilitadores vinculados al “ahorro de tiempo” que se agrupan dentro de la subcategoría “factores asociados al Sistema Sanitario/Servicios”.

Conclusiones:

Los resultados obtenidos en la presente revisión van en línea del trabajo realizado por Légaré et al. (2008), especialmente los que se refieren a las características del paciente y la falta de tiempo como principales barreras/facilitadores para la implementación de la TDC. Los profesionales sanitarios muestran reticencias hacia una implementación generalizada de la TDC que no tenga en cuenta las características del paciente. Por otra parte, en cuanto a las restricciones del tiempo disponible por parte de los profesionales, se trata de un problema generalizado en la atención sanitaria, especialmente en los servicios públicos.

En este sentido, es necesario investigar en qué medida la implementación de la TDC o de HATD incrementan el tiempo de atención al paciente frente a la atención tradicional, pues la evidencia científica al respecto no es robusta. Así mismo, en investigaciones futuras se debería  ofrecer respuestas sobre qué pacientes pueden beneficiarse más de un proceso de TDC, y de cómo los profesionales sanitarios realizan atribuciones erróneas sobre sus pacientes y en qué medida estas puedan corregirse mediante intervenciones adecuadas.