Título completo: Coste-Efectividad del tratamiento endovascular frente a cirugía abierta en pacientes con enfermedad esteno-oclusiva de la arteria femoral.
Código: SESCS Num. 2007/01
Autores: Ramos-Goñi JM, Mar Medina J.
Resumen
Introducción
En España y en el resto de países desarrollados, la arteriopatía femoropoplitea estenoclusiva crítica (AFEC) es responsable de una pérdida importante de salud y calidad de vida de las personas que la padecen, además de producir una notable repercusión en los servicios sanitarios y sociales. Su incidencia está próxima a los 100 casos/100.000 habitantes/año.
La AFEC se expresa como claudicación intermitente (CI) y puede progresar a la situación de isquemia severa o crítica, que es un marcador de enfermedad aterosclerótica grave y difusa, asociada a un riesgo elevado de amputación y complicaciones cardiovasculares con alto riesgo de mortalidad.
En la actualidad encontramos dos principales alternativas terapéuticas disponibles para hacer frente a este problema de salud: la cirugía de bypass (CBP) con injerto venoso o protésico y los tratamientos endovasculares (TE).
Los costes relacionados con la estancia hospitalaria (incluyendo la estancia en cuidados intensivos), además de los costes de intervención (quirófano, etc.) en los pacientes de CBP son los que más contribuyen a la diferencia de costes ente ambos procedimientos. Dado que la efectividad a largo plazo es diferente entre los tipos de tratamiento que se pueden emplear, podría ocurrir que los costes a medio-largo plazo, debidos a reintervenciones o amputaciones no evitadas y su soporte sanitario tras la amputación, contribuyan de forma notable a los costes totales compensando así la diferencia inicial.
Objetivo
El objetivo de este informe es dar respuesta a un encargo de la Secretaría General del Ministerio de Sanidad y Política Social español sobre la eficiencia de tres alternativas de tratamiento de la estenosis del sector femoropoplíteo para reducir/retrasar la tasa de amputaciones y/o muertes. Estas alternativas terapéuticas son: cirugía mediante bypass (CBP), angioplastia transluminal percutánea con inserción selectiva de stents (ATP/S), y angioplastia transluminal percutánea con inserción selectiva de stents seguida de posible reintervención mediante cirugía por bypass (ATP/S/CBP).
Métodos
Para cumplir con el objetivo de analizar la coste-efectividad, se decidió realizar una evaluación económica completa, a partir de la implementación de un modelo de Markov con tres ramas principales que representan cada una de las estrategias estudiadas, en las cuales, se representaron los posibles estados de salud por los que un paciente que padezca enfermedad esteno-oclusiva podría transitar. Los criterios de inclusión de los pacientes en este trabajo son: pacientes de 60 años de edad que sufren de indicación clínica de claudicación intermitente pudiendo caminar menos de 100 metros y que son susceptibles tanto de recibir CBP como ATP/S. Se decidió utilizar la perspectiva de Sistema Nacional de Salud (SNS) y un horizonte temporal de 30 años con descuentos del 3% para costes y efectos. La medida de la efectividad fue los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico y multivariante mediante Métodos de Monte Carlo de 2º orden y se calcularon las curvas de aceptabilidad y el valor esperado de la información perfecta.
Resultados
El coste total medio de la alternativa ATP/S para los 30 años de horizonte temporal es de 24.581 € y la efectividad media es de 6,857 AVACs. Esta alternativa es la más costosa en términos medios, aunque atendiendo tanto a la pequeña diferencia entre los resultados como a la gran variabilidad en los costes de ambas alternativas, estos resultados no son concluyentes. En cuanto a la efectividad ocurre algo similar, por lo que tampoco se puede concluir que la alternativa de ATP/S sea menos efectiva. El coste total medio de las simulaciones para la alternativa ATP/S/CBP es de 18.351 €; por lo que, a priori, parece ser la alternativa menos costosa de las tres alternativas en estudio. Por otro lado, la efectividad total media de las simulaciones es de 7.049 AVACs; mostrando, en términos medios, una efectividad mayor que la de ATP/S pero menor que la de CBP. Para la alternativa CBP se obtienen unos resultados medios de las simulaciones de 24.056 € y 7,281AVACs para costes y efectividad respectivamente.
Las alternativas de ATP/S/CBP y CBP son las que muestran probabilidades más altas de ser alternativas eficientes. Para una disponibilidad a pagar inferior a 40.000 €/AVAC la alternativa que muestra mayor probabilidad de ser más eficiente es la alternativa ATP/S/CBP; para una disponibilidad a pagar superior a 40.000 €/AVAC es la CBP, la que muestra las mayores probabilidades de eficiencia. Si la disponibilidad a pagar fuese de 30.000 €/AVAC, el coste de oportunidad que se perdería por implantar ATP/S/CBP superaría los 15.000 € por paciente tratado.
Conclusiones
Los resultados de efectividad de las tres estrategias terapéuticas, identifican a la que integra ATP/S/CBP como la más eficiente para una disponibilidad a pagar menor de 40.000 €/AVAC. Sin embargo, la probabilidad de no errar en la decisión es de tan sólo un 50%. Esta situación, junto a los altos costes de oportunidad, invita a desarrollar nuevos ensayos clínicos o estudios observacionales en nuestro entorno que ayude a disipar la incertidumbre sobre los resultados.
