Introducción

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión de la mejor evidencia científica disponible, en la que se evalúan los riesgos y beneficios de las diferentes opciones, con el fin de dar soporte a las decisiones clínicas y mejorar la atención sanitaria a los pacientes. En las últimas décadas, las GPC se han convertido en un apoyo fundamental para los profesionales sanitarios en el proceso de toma de decisiones en la práctica clínica.

En paralelo, ha ido surgiendo el reconocimiento de que la toma de decisiones no es una competencia exclusiva de los profesionales sanitarios, sino que ciudadanos y pacientes también forman parte de este proceso, por lo que se han desarrollado tanto materiales informativos para pacientes y familiares, versiones de GPC para pacientes y herramientas de ayuda para la toma de decisiones (HATD) compartidas, como intervenciones que complementan la atención recibida por parte del profesional sanitario en el encuentro clínico.

Aunque las GPC y las HATD apoyan el proceso de toma de decisiones, las bases conceptuales de estos instrumentos difieren. Las GPC se basan en estimaciones poblacionales, no obstante, en la práctica clínica hay decisiones en las que se requiere profundizar en los valores y preferencias individuales de los pacientes, aspecto donde tienen relevancia las HATD. Por tanto, las GPC y las HATD han de ser complementarias.

La práctica basada en la evidencia científica es un prerrequisito esencial para el proceso de toma de decisiones compartida (TDC). En este sentido se ha propuesto un orden secuencial para el desarrollo colaborativo de las GPC y las HATD, en el que se propone que las GPC se desarrollen antes que las HATD, para posteriormente intentar adaptar las recomendaciones de la GPC a pacientes individuales.

La incorporación de los valores y preferencias individuales de los pacientes es importante tanto para apoyar una estrategia que permita mejorar u optimizar la adopción de determinados comportamientos, como para apoyar los procesos que requieren deliberación entre profesionales sanitarios y pacientes. En España, la puesta en marcha del Catálogo de GPC en 2004 y del Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud (SNS) en 2006, ha supuesto un salto cualitativo en el desarrollo de GPC en nuestro medio.

En este contexto, se plantea elaborar un documento que resuma el estado actual de la cuestión y permita identificar y sintetizar las estrategias metodológicas propuestas (a nivel nacional e internacional), con el fin de sentar las bases necesarias para desarrollar un manual que permita disponer de una metodología homogénea en la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) y GuíaSalud, así como para otros organismos e instituciones interesadas en desarrollar HATD a partir de GPC (sociedades científicas, instituciones sanitarias, grupos de investigación, entre otras), en el que se defina un protocolo para la integración de las preferencias de los pacientes en el proceso de toma de decisiones basado en las GPC y se establezca un desarrollo colaborativo de las GPC y las HATD.

Objetivos

El objetivo general de este documento es identificar y sintetizar las estrategias metodológicas propuestas para establecer un desarrollo colaborativo entre las GPC y las HATD.
Los objetivos específicos son:

a) Revisión sistemática de la literatura existente sobre la descripción de una estrategia y/o metodología que vincule el desarrollo de las HATD a las recomendaciones de las GPC y experiencias concretas del desarrollo colaborativo de GPC y HATD.

b) Estudio cualitativo para identificar las experiencias concretas sobre las estrategias para vincular el desarrollo de las HATD a las recomendaciones de las GPC.

c) Definir y consensuar las bases para desarrollar una estrategia colaborativa de desarrollo de GPC y HATD, teniendo en cuenta los resultados de la revisión sistemática y del estudio cualitativo.

Metodología

Se consultaron las bases de datos Medline y Premedline (OvidSP), Embase (Elsevier), Cinahl (EBSCOhost), PsycINFO (EBSCOhost) y Cochrane (Wiley Online Library) para llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura donde se incluyeron estudios con todo tipo de diseño, manuales, GPC y páginas web o portales en los que se describa una estrategia y/o metodología que vincule el desarrollo de las HATD a las recomendaciones de las GPC, y estudios en los que se describa una experiencia concreta de desarrollo de HATD en base a las recomendaciones de las GPC hasta junio de 2016. Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios y en caso de duda y/o desacuerdo entre ellos se acudió a un tercer revisor.
Asimismo, se ha contactado con expertos en el ámbito de las GPC y HATD y se ha llevado a cabo un estudio cualitativo para explorar las percepciones de los actores relevantes sobre los aspectos metodológicos necesarios para integrar los valores y preferencias de los pacientes en el proceso de toma de decisiones basado en las GPC y para el desarrollo colaborativo de las GPC y las HATD.

Resultados

Un total de 1412 referencias fueron localizadas en las bases de datos electrónicas consultadas hasta junio 2016. Tras eliminar los duplicados resultaron 1239 referencias, de las que se excluyeron 1005 por título y resumen. Finalmente se incluyeron 40 estudios a partir de la lectura completa de los artículos. A estas referencias se le suman 10 referencias adicionales que habían sido recomendadas por expertos en el área.

Del análisis de las referencias incluidas, de la consulta a expertos a nivel nacional e internacional y del estudio cualitativo se extrajeron aspectos clave e instrumentos para favorecer la incorporación de la perspectiva y preferencias del paciente y promover su participación en el proceso de toma de decisiones. También se identificaron diferentes estrategias y propuestas para vincular las HATD a las recomendaciones desarrolladas con el sistema GRADE y favorecer el proceso de TDC, así como algunos programas para implementar el modelo de TDC en la práctica clínica, las experiencias y propuestas de entidades elaboradoras de GPC, e instrumentos para vincular las GPC y las HATD, entre otras experiencias concretas de algunos grupos de investigación. Finalmente se propone una estrategia de referencia para el desarrollo de HATD derivadas de las recomendaciones de las GPC basado en la experiencia del proyecto SHARE-IT.
La disponibilidad de algunos instrumentos, procedimientos y estrategias que vinculan las GPC y las HATD en otros países de Europa han permitido identificar algunas pautas concretas que podrían favorecer la implementación del modelo de TDC en la práctica clínica.

Conclusiones

El desarrollo de HATD vinculadas a las recomendaciones de las GPC desarrolladas con el sistema GRADE podría favorecer el proceso de TDC en la práctica clínica. Se concluye que la creación de un protocolo conjunto para la integración de los valores y preferencias de los pacientes en el proceso de toma de decisiones basado en las GPC, estableciendo un desarrollo colaborativo de las GPC y las HATD, podría ser más eficiente al compartir la misma evidencia científica. También podría favorecer la implementación en la práctica clínica de las GPC y de las HATD.
El desarrollo de HATD derivadas directamente de las recomendaciones de las GPC, a través del sistema GRADE, podría mejorar el proceso de TDC en el encuentro clínico.

La producción de forma semi-automática de los resúmenes interactivos de la evidencia científica en diferentes formatos y la obtención de las recomendaciones a partir de la evidencia permitiría identificar las recomendaciones condicionales susceptibles de convertirse en HATD que favorezcan el proceso de TDC.

La producción automatizada de HATD, a partir de GPC en formato electrónico en la que se puedan mostrar las GPC, los resúmenes de la evidencia científica y las HATD en una amplia gama de dispositivos electrónicos podría facilitar su implementación en la práctica clínica.