Título completo: Efectividad, seguridad y coste-efectividad de la adhesiolisis epidural para el tratamiento del síndrome de cirugía fallida de espalda

Autores: García Pérez L, Brito García N, Pérez Ramos J, Valcárcel Nazco C, Imaz Iglesia I, Toledo Chávarri A, Cuéllar Pompa L, Daranas Aguilar C, Sedeño Pérez CI, Del Pino Sedeño T, Robaina Padrón FJ, Arranz Durán J, Serrano Aguilar P

Persona de contacto: Lidia García Pérez (lidia.garciaperez@sescs.es)

Introducción

El dolor lumbar se ha convertido en un importante problema sanitario y económico debido a las implicaciones socio-sanitarias que comporta. Entre las distintas causas del dolor, el síndrome de cirugía fallida de espalda (en adelante FBSS, por su denominación en inglés failed back surgery syndrome) genera un alto coste para la sociedad, tanto en lo referente a gastos médicos como a la calidad de vida de los pacientes.

La adhesiolisis epidural, también llamada epidurolisis o neuroplastia epidural, es una técnica intervencionista que se emplea principalmente para el tratamiento del dolor lumbar crónico y el dolor radicular grave refractario, y cuyo propósito es la rotura de las adhesiones epidurales.
Debido a que la práctica clínica para el alivio del dolor debería sustentarse en la mejor evidencia científica, y fruto de la posible controversia existente entre los potenciales beneficios y los efectos secundarios de la adhesiolisis epidural, resulta pertinente realizar este estudio.

Objetivos

• Revisar sistemáticamente la literatura científica disponible sobre la eficacia, efectividad, seguridad y eficiencia de la adhesiolisis epidural en pacientes con dolor crónico refractario al tratamiento farmacológico debido a FBSS.
• Estimar el coste-efectividad de la adhesiolisis epidural para el tratamiento del FBSS desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud de España.

Metodología

Revisión sistemática

Se realizó una búsqueda sistemática de artículos en las bases de datos electrónicas The Cochrane Library Plus (CENTRAL, Cochrane Systematic Reviews Database), MEDLINE, PREMEDLINE, NHS CRD (DARE, HTA, NHS-EED), SCOPUS, Science Citation Index, EMBASE y PEDRO, desde el comienzo de las bases de datos hasta marzo de 2015. También se realizó búsqueda manual en los listados bibliográficos de los artículos incluidos y de las revisiones sistemáticas identificadas; se realizaron búsquedas en clinicaltrials.gov; y se consultó con los autores de los estudios cuando fue necesario.

Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión para los estudios: a) Participantes: personas adultas de cualquier sexo y etnia con dolor lumbar crónico secundario a FBSS y refractario a otras alternativas terapéuticas, candidatos a realizarles adhesiolisis; b) Intervención: adhesiolisis percutánea o endoscópica incluyendo una amplia variedad de posibles comparadores; c) Diseño y medidas de resultado: estudios comparativos en los que se valorara al menos dolor o capacidad funcional para la revisión de la efectividad, incluyendo también estudios observacionales para la revisión de la seguridad y evaluaciones económicas completas para la revisión del coste-efectividad.
Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. La extracción de datos de los estudios incluidos fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Los dos revisores contrastaron sus opiniones y cuando hubo dudas o discrepancias, éstas fueron resueltas mediante consenso o con la ayuda de un tercer revisor. Los datos fueron recogidos en hojas electrónicas diseñadas ad hoc.

La calidad metodológica de los estudios fue valorada con la ayuda de distintos instrumentos, dependiendo del tipo de diseño. La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología GRADE. La información recopilada fue sintetizada a través de una síntesis narrativa con tabulación de los resultados y se realizó meta-análisis de estudios para las dos principales medidas de resultado.

Evaluación económica

Se realizó un análisis coste-efectividad en el que se compararon costes y años de vida ajustados por calidad (AVAC) de dos técnicas terapéuticas para el tratamiento del dolor crónico de espalda debido a FBSS: la adhesiolisis epidural percutánea y las inyecciones epidurales de esteroides. Se construyó un árbol de decisión donde se representó el proceso terapéutico durante un horizonte temporal de un año.

El análisis se realizó desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, por lo que solo se incluyeron costes directos sanitarios relacionados con las técnicas intervencionistas comparadas, esto es, coste de las intervenciones, coste de complicaciones graves y coste de consumo de analgésicos. Los costes unitarios se han tomado o estimado a partir de varias fuentes. Los costes se expresaron en euros de 2015.

Los valores de las probabilidades de ocurrencia utilizados en el caso base se estimaron a partir de las proporciones obtenidas de un ensayo clínico aleatorizado y de varios supuestos basados en la literatura. Como resultado de la intervención se puede producir alivio del dolor satisfactorio, definido como disminución del dolor superior al 50% en una escala como la escala visual analógica. Para las utilidades relacionadas con los dos estados de salud, con y sin alivio de dolor satisfactorio, se tomaron valores empleados en anteriores evaluaciones económicas.
Se combinaron los resultados estimados de costes y efectividad de las alternativas terapéuticas estudiadas mediante la ratio coste-efectividad incremental (RCEI). Se realizaron análisis de sensibilidad determinístico sobre los parámetros en los que había incertidumbre y un análisis de sensibilidad probabilístico, incluyendo la curva de aceptabilidad.

Resultados

Revisión sistemática
En total se incluyeron en esta revisión 31 artículos: 14 estudios secundarios y 17 artículos relacionados con estudios primarios entre los que se incluyen 4 ensayos clínicos aleatorizados (informados en 6 artículos), un estudio comparativo retrospectivo, y otros 10 estudios observacionales que informan sobre la seguridad de la técnica. No se identificó ninguna evaluación económica completa. Los principales resultados son los siguientes.

La calidad metodológica de los ensayos clínicos podría considerarse aceptable si tenemos en cuenta que las alternativas comparadas son intervencionistas, donde el riesgo de determinados sesgos en ocasiones no puede evitarse. Sin embargo, la mayoría de los ensayos tienen un número importante de pérdidas de seguimiento, especialmente en el grupo control en el medio plazo.
Tres de los cuatro ensayos incluidos en la revisión fueron ejecutados por el mismo equipo investigador de EE. UU. liderado por el Dr. Manchikanti en un centro privado y sin financiación externa. El cuarto ensayo se realizó en China. En los 4 ensayos se evaluaba, en general, la adhesiolisis epidural en comparación con inyecciones epidurales de esteroides. Las características de la intervención eran distintas en cada uno de los ensayos en cuanto al número de procedimientos, la vía de entrada o el salino introducido. El tipo de paciente también difería. En dos estudios se incluían pacientes con dolor crónico debido a cirugía fallida previa o a otras causas. En los otros dos estudios el 100% de los pacientes tenían FBSS.

Los estudios de Manchikanti et al. encontraron diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control a los 3 y 6 meses para las dos medidas principales, dolor y capacidad funcional. El ensayo realizado en China y el estudio comparativo retrospectivo incluido en la revisión encontraron resultados similares consistentes con los hallados por Manchikanti et al.
Se observaron mejoras significativas en dolor y capacidad funcional a los 3 meses en 3 ensayos que comparaban adhesiolisis percutánea que incluía esteroides y salino normal o hipertónico frente a inyección de esteroides en pacientes con mayoritariamente FBSS. Un ensayo también encontró diferencias a favor de adhesiolisis percutánea con salino hipertónico, frente a inyección de esteroides, a los 6 meses, en pacientes con FBSS. Solo un estudio evaluó la efectividad de la adhesiolisis endoscópica encontrando resultados favorables a los 3 meses.
Los resultados del meta-análisis están a favor del tratamiento con adhesiolisis tanto para las medidas de dolor como capacidad funcional en comparación con el control a los 3 y a los 6 meses de seguimiento.

No obstante, la indireccionalidad de la evidencia y el riesgo de sesgo serio o muy serio hacen que la calidad de la evidencia sea calificada de baja o muy baja para la efectividad a 6 y 12 meses en dolor y capacidad funcional. La existencia de riesgo de sesgo se debe al alto número de pérdidas en estos seguimientos en el grupo control.
El riesgo de sesgo en la medición del consumo de opioides es muy serio ya que en uno de dos estudios los grupos son muy distintos en cuanto a los valores de la línea base de esta variable. Ningún estudio valoró la calidad de vida relacionada con la salud.

En la revisión de la seguridad se incluyeron 4 ensayos y 10 estudios observacionales. La calidad metodológica de los estudios observacionales es baja. Todos los estudios explicitan la evaluación de los efectos adversos/complicaciones asociados a la ejecución de la adhesiolisis como uno de sus objetivos de investigación. Un ensayo con 120 participantes (60 en cada uno de los grupos) informó de 7 eventos en el grupo de adhesiolisis. Otros dos ensayos informaron de un único evento en cada uno de los grupos intervenidos. En los estudios observacionales destaca uno específicamente diseñado para el estudio de las complicaciones de la técnica. Las complicaciones fueron relativamente poco frecuentes en general, pero algunas de ellas de alta seriedad. Además parece existir una tendencia hacia mayor número de eventos adversos serios en la variante endoscópica de la técnica que en la percutánea.

Evaluación económica

Según los resultados del caso base la estrategia más efectiva y más costosa es adhesiolisis epidural. La RCEI es de 11.024 €/AVAC. Para un umbral de coste-efectividad de 30.000 €/AVAC adhesiolisis sería una alternativa coste-efectiva.

Según el análisis de sensibilidad determinístico, los parámetros que más pueden afectar a la RCEI son las probabilidades de alivio de dolor tras adhesiolisis, el número de semanas con alivio de dolor tras adhesiolisis, el número de adhesiolisis en un año y su coste, y las utilidades para los dos estados considerados. Sin embargo, la RCEI no supera el umbral de 30.000 €/AVAC en ningún caso. El análisis de escenarios muestra que incluso en el escenario más favorable para la adhesiolisis epidural, esta técnica no llega a ser ahorradora de recursos aunque la RCEI es muy pequeña. En el escenario que representa la práctica clínica en España la RCEI es de 15.003 €/AVAC, cifra que sigue siendo inferior al umbral de 30.000 €/AVAC.
El análisis de sensibilidad probabilístico muestra que una parte de las simulaciones representa el caso en el que la adhesiolisis además de más costosa también puede ser menos efectiva. El 80% de las simulaciones están por debajo del umbral de 30.000 €/AVAC; para umbrales mucho mayores (incluso 100.000 €/AVAC) la probabilidad de que la adhesiolisis sea coste-efectiva no llega al 90%.

Conclusiones

• La adhesiolisis epidural percutánea es más efectiva que las inyecciones epidurales de esteroides en la reducción del dolor y la discapacidad funcional a los 3 meses en pacientes con FBSS.
• La adhesiolisis epidural percutánea podría ser más efectiva que las inyecciones epidurales de esteroides en la reducción del dolor y la discapacidad funcional a los 6 meses en pacientes con FBSS.
• La baja calidad de la evidencia previene realizar afirmaciones contundentes sobre la efectividad de la adhesiolisis epidural percutánea a los 6 y 12 meses.
• Solo un ensayo ha evaluado la efectividad de la adhesiolisis endoscópica. Según este estudio la adhesiolisis epidural endoscópica es más efectiva que las inyecciones epidurales de esteroides en la reducción del dolor y la discapacidad funcional a los 3 meses en pacientes con FBSS.
• Son necesarios estudios de mayor calidad metodológica en los que se mida dolor y capacidad funcional a largo plazo y otras medidas de resultado como calidad de vida relacionada con la salud. Es especialmente necesaria la evaluación de la adhesiolisis endoscópica y la comparación de ésta con la adhesiolisis percutánea.
• La adhesiolisis epidural conlleva la posibilidad de complicaciones, algunas de ellas de mucha seriedad y gravedad (déficits sensoriales, disfunciones orgánicas, infecciones asociadas al procedimiento). Una forma adecuada de minimizar las complicaciones es establecer protocolos rigurosos que disminuyan la variabilidad de la aplicación de la técnica y aseguren que es llevada a cabo por profesionales debidamente entrenados.
• Desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud español y para un umbral de coste-efectividad de 30.000 €/AVAC, la probabilidad de que la adhesiolisis epidural percutánea sea una alternativa coste-efectiva en comparación con las inyecciones epidurales de esteroides para el tratamiento del FBSS es del 80%.

Recomendaciones

Se sugiere la inclusión de la adhesiolisis epidural en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud para el tratamiento del dolor crónico lumbar debido a síndrome de cirugía fallida de espalda (fuerza de la recomendación: débil).

Otras recomendaciones:

La implementación de la adhesiolisis epidural en el Sistema Nacional de Salud debería realizarse bajo el marco de protocolos desarrollados con rigor científico y consensuados por expertos, y que conlleven la recogida de uso de recursos y resultados en salud para la evaluación de la técnica.
Los pacientes deberían ser informados del balance riesgo/beneficio de la adhesiolisis epidural de modo que se potencie la toma de decisiones compartida e informada.