Título completo: Efectividad, seguridad y coste-efectividad de los sistemas de monitorización continua de glucosa intersticial en tiempo real (MCG-TR) para la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Actualización.

Autores: Perestelo-Pérez L, Rivero-Santana A, Castilla-Rodríguez I, Álvarez-Pérez Y, Ramos-García V, García-Pérez L, Toledo-Chávarri A, Torres-Castaño
A, Wägner AM, Quirós-López R, Rodríguez-Rodríguez L, Serrano-Aguilar P.

Persona de contacto: Lilisbeth Perestelo (lilisbeth.peresteloperez@sescs.es)

Resumen


Problema de salud
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por concentraciones elevadas de glucosa en sangre (hiperglucemia), como consecuencia de un fallo pancreático en la producción o resistencia a la insulina, la hormona responsable de que la glucosa pueda ser utilizada como fuente de energía por diferentes órganos del cuerpo. Las consecuencias de la diabetes incluyen complicaciones a corto (e.g., hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar) y largo plazo (e.g., cardiovasculares, renales, retinopatía). Los tipos de diabetes más comunes son la Diabetes mellitus tipo 1 (DM1), Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y Diabetes mellitus gestacional (DMG). El tratamiento con insulina de la diabetes se realiza mediante dispositivos de administración exógena de insulina, y la automedición de los niveles de glucemia (o automonitorización en de la glucosa en sangre capilar- AMGS) por parte de los pacientes es un elemento clave para la adecuada dosificación de la insulina. En el mercado existen varios medidores de glucosa en sangre y sistemas de monitorización continua de glucosa en tiempo real (MCG-TR). Estos últimos permiten medir de manera continua las concentraciones de glucosa en el líquido intersticial del tejido celular subcutáneo, en el cual sus valores son muy similares a los de la glucosa en sangre. 
Descripción de la tecnología
La mayoría de estos dispositivos constan de un sensor que se adhiere a la piel, un transmisor y un receptor. Los sistemas de MCG-TR proporcionan información sobre los niveles de glucosa en tiempo real. Se catalogan como mínimamente invasivos, ya que, a pesar de que comprometen la barrera de la piel, no penetran en los vasos sanguíneos.
Los dispositivos MCG-TR permiten la evaluación continua del control glucémico, proporcionando tendencias y fluctuaciones de los niveles intersticiales de glucosa a lo largo del tiempo, por lo que pueden beneficiar la adherencia a la automonitorización y una administración adecuada de insulina, consiguiendo así un mejor control glucémico y calidad de vida.
Los sistemas de MCG-TR actualmente comercializados en España son el Dexcom G5® Mobile y Dexcom G6® (Novalab), GuardianTM 24 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN Connect (Medtronic), GlucoMen® Day CGM (Menarini) y Eversense® XL (Roche).
Efectividad y seguridad de los sistemas de MCG-TR
Varios estudios han mostrado efectos beneficiosos de la MCG-TR, especialmente en el caso de la DM1, en la reducción de los niveles de HbA1c y el buen control de los parámetros bioquímicos de glucosa (hipoe hiperglucemia, tiempo en rango terapéutico, variabilidad glucémica). También se han observado efectos positivos sobre el miedo a la hipoglucemia y en la calidad de vida. Para la DM2 los estudios han sido más escasos y con resultados más inciertos. No se han observado efectos adversos graves y los leves se reducen principalmente a problemas cutáneos en la zona de inserción del sensor.

Objetivos

Los objetivos de este informe son:
– Identificar, evaluar y sintetizar el conocimiento científico disponible sobre la efectividad, seguridad y coste-efectividad de los sistemas de MCG-TR actualmente comercializados en España para personas con DM1 y DM2 y DMG en tratamiento con insulina desde 2015 hasta 2019.
– Analizar la relación de coste-efectividad de los sistemas de MCG-TR actualmente comercializados en España, para pacientes adultos con DM1 frente a la AMGS, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud.
– Evaluar las consideraciones éticas, de pacientes, sociales, legales y organizacionales relacionadas con los sistemas de MCG-TR.
– Evaluar las necesidades de investigación desde la perspectiva de los pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios sobre los sistemas de MCG-TR.

Metodología

Revisión sistemática de efectividad y seguridad
Se consultaron las bases de datos Medline, Embase, WOS y Cochrane Library desde 2015 hasta febrero de 2019. Se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados en inglés o español que analizaran la seguridad y efectividad de los sistemas de MCG-TR comercializados en España para el tratamiento de la DM. Los instrumentos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo de los ECAs fue la herramienta de la Colaboración Cochrane.
Revisión sistemática de coste-efectividad
Se consultaron las bases de datos Medline, Embase, WOS y Cochrane Library desde 2015 hasta febrero de 2019. Se seleccionaron evaluaciones económicas completas de los sistemas de MCG-TR actualmente comercializados en España para el tratamiento de la diabetes publicadas en inglés o español. La calidad de las evaluaciones económicas fue valorada siguiendo los criterios de Drummond.
Evaluación económica
Se realizó una evaluación económica completa desde la perspectiva del SNS en la que se compararon resultados en salud y costes en pacientes con DM1 de una alternativa de un sistema de MCG-TR frente a la AMGS realizada por el propio paciente. Se realizó un análisis coste-efectividad (ACE) en el que se tomó como medida de resultado los años de vida ganados (AVG) y un análisis coste-utilidad (ACU) en el que la medida de resultado fue los AVAC. El análisis se basó en los resultados de un modelo de simulación de eventos discretos que reflejaba la progresión de la DM1 en una cohorte de 5000 pacientes. Se realizaron análisis para dos poblaciones diferentes: personas en riesgo de hipoglucemia grave, y personas con un control inadecuado de su nivel de HbA1c. Además, se realizó un análisis de impacto presupuestario bruto para informar sobre el coste que supondría para el SNS la incorporación de MCG-TR en cada una de las poblaciones estudiadas.
Aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes
Se consultaron las bases de datos Medline, Embase, y WOS desde 2014 hasta abril de 2019. Se incluyeron estudios cuantitativos y cualitativos.
La calidad metodológica de los estudios incluidos se valoró con las escalas CASPe (estudios cualitativos), la herramienta de la Colaboración Cochrane (ECA) y la escala Ficha de lectura crítica de Osteba (series de casos). Se realizó una revisión narrativa para la redacción de los resultados teniendo en cuenta criterios de relevancia, coherencia y triangulación de datos y/o fuentes.

Resultados

Revisión sistemática de efectividad y seguridad
La búsqueda electrónica produjo 6291 referencias bibliográficas, que se vieron reducidas a 4031 referencias una vez eliminadas las referencias duplicadas. Se seleccionaron 291 artículos para su revisión a texto completo y 14 referencias fueron incluidas en el informe, correspondientes a 7 estudios: 6 compararon la MCG-TR frente a la AMGS en pacientes con DM1 con mal control glucémico (GOLD, DIAMOND, SWITCH), con riesgo de hipoglucemia (HypoDE, IN CONTROL) y niños con DM1. El estudio I-HART comparó el dispositivo Dexcom G5® Mobile frente al sistema flash de monitorización de glucosa FreeStyle Libre® en adultos con DM1.
En adultos con DM1 y mal control glucémico, los tres estudios incluidos (DIAMOND, GOLD, SWITCH) mostraron reducciones significativas de HbA1c, del tiempo/eventos <54 mg/dL y de la variabilidad glucémica, y un aumento del tiempo en rango terapéutico y la satisfacción con el tratamiento. En los dos estudios con pacientes con MDI (DIAMOND, GOLD), el meta-análisis de la reducción de hipoglucemias graves obtuvo una estimación puntual acumulada de intensidad fuerte, pero que quedó ligeramente por encima de la significación estadística. Los resultados en calidad de vida y percepción o miedo a la hipoglucemia fueron nulos o inconsistentes.
En adultos con DM1 y riesgo de hipoglucemia, dos estudios (HypoDE, IN CONTROL) mostraron una importante reducción de las hipoglucemias graves, del tiempo/eventos <54 mg/dL y la variabilidad glucémica, aumentando el tiempo en rango terapéutico y la satisfacción con el tratamiento. No hubo diferencias significativas en calidad de vida, miedo a la hipoglucemia ni en la percepción alterada de esta. En una población similar, el estudio I-HART observó una superioridad de la MCG-TR sobre la monitorización tipo flash en la reducción de la hipoglucemia bioquímica, variabilidad glucémica y miedo a la hipoglucemia.
En niños con DM1, un estudio observó un efecto significativo en la reducción de HbA1c (SWITCH), mientras que otro no obtuvo diferencias significativas. En los padres, disminuyó el miedo a la hipoglucemia y mejoró el impacto que la diabetes produce en la familia, pero no hubo diferencias en la calidad de vida de los niños reportada por ellos o por sus padres (general o relacionada con la diabetes).

Un estudio con pacientes con DM2 observó una reducción estadísticamente significativa de la HbA1c, pero de dudosa significación clínica. El tiempo <50 y <70 mg/dL se redujo significativamente. No hubo diferencias  significativas en ninguna otra variable, incluyendo calidad de vida general y específica de la diabetes.
No se han observado efectos adversos graves relacionados con lo dispositivos de MCG-TR.
Revisión sistemática de coste-efectividad
Se identificaron 4 evaluaciones económicas que cumplieran criterios de inclusión: 2 ya habían sido identificadas en el informe de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) previo y 2 aparecieron en la actualización de la búsqueda para el presente informe. Los autores de los 4 estudios concluyeron que el sistema de MCG-TR es una tecnología coste-efectiva.
Evaluación económica
En población con control inadecuado de la glucemia la RCEI es superior a 25.000 €/AVAC. El análisis de sensibilidad muestra que bajo determinados supuestos la nueva intervención podría ser coste-efectiva, aunque existe incertidumbre y la probabilidad de que la nueva tecnología sea coste-efectiva es muy baja. En la población en riesgo de hipoglucemia la RCEI es inferior a 20.000 €/AVAC en el caso base y en casi todos los escenarios probados en el análisis de sensibilidad.
Se estima en 33 y 248 millones de euros el impacto presupuestario neto en 5 años que supondría para el SNS la introducción de la MCG-TR en población en riesgo de hipoglucemia grave y control inadecuado de glucemia, respectivamente.
Aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales
La búsqueda electrónica produjo 724 referencias bibliográficas, que se vieron reducidas a 707 referencias una vez eliminados los duplicados. Se seleccionaron 17 artículos para su revisión a texto completo y 12 fueron incluidos en el informe. Los hallazgos de la revisión realizada pueden resumirse en 3 temas principales: 1) la equidad en el acceso y uso de los sistemas de MCG-TR; 2) aceptabilidad y su impacto en la adherencia en el uso de los sistemas de MCG-TR en el mundo real; y 3) formación, apoyo y seguimiento para el uso efectivo de los sistemas de MCG-TR.
No se han encontrado aspectos legales de relevancia.

 

PDF Informe final 2019. Sistema monitorización continua glucosa intersticial para DMl y DM2. Actualización