Título completo: Efectividad, seguridad y eficiencia de los stents recubiertos de fármacos.

Código: SESCS Num. 2010/01

Autores: Trujillo Martín M, Ramos Goñi JM, García García FJ, Ramallo Fariña Y, Martín Lorenzo P, Royo de la Torre MP, Castilla Rodríguez I, Valcárcel Nazco C, Rodríguez Rodríguez L, Cuéllar Pompa L, Serrano Aguilar P.

Persona de contacto: Mar Trujillo Martín (mar.trujillomartin@sescs.es)

Introducción

El desarrollo de los stents fue un gran avance en el tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria desde la introducción de la angioplastia con balón. Sin embargo, la hiperplasia neointimal que ocurre dentro del stent causando reestenosis constituye el principal obstáculo en el éxito a largo plazo de la intervención coronaria percutánea (PCI). La introducción de los stents liberadores de fármacos (DES) ha representado un gran avance en la cardiología intervencionista por sus efectos en la reducción de la reestenosis. Los DES liberan desde su superficie agentes antiproliferativos con el objetivo de limitar el crecimiento de las células alrededor de todo el stent. Sin embargo, después del éxito inicial de la primera generación de DES, dada la drástica reducción en la tasa de reestenosis y, por lo tanto, de la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización en comparación con los stents metálicos convencionales (BMS), han surgido preocupaciones sobre su eficacia y seguridad a largo plazo (mayor incidencia de trombosis tardía del stent). Por otra parte, los DES solo están disponibles actualmente a un precio considerablemente mayor que los BMS.

Objetivos

1. Evaluar y sintetizar las pruebas científicas disponibles sobre la efectividad y seguridad del uso de DES en comparación con los BMS en PCI en pacientes con enfermedad arterial coronaria (DES vs. BMS).
2. Determinar el coste-efectividad de los DES frente a los BMS.
3. Establecer un mapa descriptivo sistemático de las pruebas científicas disponibles sobre la efectividad y seguridad de los distintos tipos de DES (DES vs. DES).

Métodos

Objetivos 1 y 3: Actualización de una revisión sistemática de la literatura científica previa con búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, SCOPUS, Science Citation Index, IBECS, LILACS y SCIELO (Febrero 2011). Se aplicó una estrategia de búsqueda exhaustiva que incluyó vocabulario controlado y términos en texto libre. Además, se realizó un examen de las referencias de los artículos incluidos. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados en inglés o español que evalúen la efectividad y seguridad de los DES en comparación con los BMS y también DES de diferentes diseños.

Para la revisión en profundidad sobre la efectividad y seguridad de los DES en comparación con BMS, la valoración de la calidad metodológica de los estudios incluidos se realizó de acuerdo a los criterios de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Mediante un meta-análisis con un modelo de efectos fijos se obtuvo el efecto global de cada una de las siguientes medidas de resultado: mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM), revascularización de la lesión tratada (RLT), revascularización del vaso tratado (RVT), tasa de eventos cardíacos adversos mayores (MACE), tasa de reestenosis binaria y trombosis del stent. Los resultados de todas las medidas de resultado fueron odds ratios (OR) y sus intervalos de confianza (IC) al 95% fueron analizados siguiendo el método de Mantel-Haenszel.

Objetivo 2: Se diseñó e implementó un modelo de Markov para representar la historia natural de la enfermedad esteno-oclusiva de las arterias coronarias. El modelo tiene dos ramas principales en las que se representó el uso de la nueva tecnología a evaluar DES y la alternativa BMS. Las probabilidades de transición entre los estados de salud representados en el modelo se obtuvieron de la revisión sistemática, mientras que los datos de costes se obtuvieron de la base de datos de costes de Oblikue o de la bibliografía cuando no estuvieron disponibles en dicha base de datos. Las estimaciones de los costes incluyen los costes del procedimiento en nuestro ámbito (costes directos), la estancia hospitalaria, complicaciones, tratamiento farmacológico post-intervención y otros costes médicos directos relevantes como los cuidados hospitalarios. También se obtuvo de la literatura la información relativa a la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes intervenidos con una u otra tecnología para ser incorporada como medida de efectividad del análisis económico.

Resultados

En la actualización de la búsqueda se localizaron 39 ECA nuevos que con los incluidos en la revisión sistemática previa hacen un total de 63 ECA incluidos en la revisión de los efectos clínicos. Estos incluyeron 31 ensayos que comparan DES con BMS y 27 ensayos que comparan DES con DES. Tres estudios incluyeron tres brazos, comparando dos tipos de DES con BMS. Se estudiaron una serie de agentes liberadores: sirolimus (n = 44), paclitaxel (n = 37), zotarolimus (n = 7), everolimus (n = 6), biolimus A9 (n = 1), tacrolimus (n = 1), novolimus (n = 1), abciximab (n = 1) y 17-estradiol (n = 1).

Para la revision en profundidad de la comparación DES vs. BMS, fueron incluidos un total de 31 ECA pero solo 22 contribuyeron al meta-análisis con al menos un resultado: 8 ECA (5231 pacientes) para la comparación stent recubierto de paclitaxel (PES) vs. BMS y 16 ECA (5909 pacientes) para la comparación stent recubierto de sirolimus (SES) vs. BMS. No se observaron diferencias estadísticamente significativas ni en mortalidad ni en IAM en los análisis combinados tanto para la comparación PES vs. BMS como para SES vs. BMS en ninguno de los periodos de seguimiento analizados (6-9 meses, 1, 2 y 5 años tras el procedimiento). Sin embargo, para ambas comparaciones, las tasas de RLT, de RVT y MACE resultaron significativamente mayores en el grupo BMS a 1 y 5 años tras la intervención. El seguimiento angiográfico de la tasa de reestenosis binaria a los 6-9 meses indica de manera significativa la superioridad de los PES y SES sobre BMS con una confianza del 95%. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para las comparaciones de PES y SES con BMS en la incidencia de trombosis del stent hasta 1 año y 2 años después del procedimiento.

Los resultados del modelo para el caso base, para un horizonte temporal de toda la vida de los pacientes, muestran que el coste medio de un paciente en la rama de BMS es de 20.480,56 €, mientras que en la rama de DES es de 16.886,53 €. Los resultados de calidad de vida muestran que un paciente en la rama BMS vive 11,924 AVAC. Sin embargo, en la rama de DES ese paciente viviría 12,363 AVAC.

Si atendemos a una disponibilidad a pagar entre 20.000 y 30.000 €/AVAC, las probabilidades de acertar en la decisión de financiar DES frente a BMS superan el 90%.

Conclusiones

Los datos procedentes de ECA confirman que los DES son tan seguros como los BMS. La necesidad de TVR y TLR disminuye sustancialmente después de la implantación de DES y la evidencia actual sugiere que la incidencia de trombosis del stent es similar entre DES y BMS. Probablemente la optimización de la terapia antiplaquetaria puede mejorar el resultado clínico de los pacientes sometidos a PCI después de la implantación de DES.

Según los resultados obtenidos de la evaluación económica realizada, la utilización de DES se muestra más eficiente en comparación con la alternativa BMS. Además, la alternativa DES es una alternativa que domina a la alternativa BMS, es decir, que produce ahorros para el SNS y mejores resultados para los pacientes.