Título completo: Efectividad y seguridad de los procedimientos endovasculares en las enfermedades de la aorta torácica

Autores: Trujillo Martín M, García García FJ, Royo de la Torre P, Cuéllar Pompa L, del Pino Sedeño T, Gaitán González A, Serrano Aguilar P.

Persona de contacto: Mª del Mar Trujillo Martín (mar.trujillomartin@sescs.es)

Introducción:
Las enfermedades y lesiones más comunes de la aorta torácica son los aneurismas, disecciones, los traumatismos torácicos que afectan a la aorta, las úlceras penetrantes y los hematomas intramurales.

En la actualidad, las enfermedades y lesiones de la aorta torácica pueden ser tratadas mediante cirugía abierta convencional, mediante procedimientos endovasculares, utilizados cada vez más frecuentemente, o mediante tratamientos híbridos que combinan cirugía abierta con la utilización de procedimientos endovasculares.
Los procedimientos endovasculares comenzaron a utilizarse, como alternativa terapéutica para hacer frente a los aneurismas de la aorta torácica, a partir de 1996. Desde entonces, se han desarrollado diferentes tipos de prótesis y se han probado diferentes modalidades de aplicación del procedimiento. El interés suscitado por los procedimientos endovasculares frente al tratamiento quirúrgico abierto convencional reside en su menor invasividad. Este hecho diferencial hace posible la utilización de los procedimientos endovasculares en pacientes de riesgo elevado, contribuyendo potencialmente a la reducción de la tasa de mortalidad operatoria y de complicaciones postoperatorias. Además, estos nuevos procedimientos parecen requerir un menor consumo de recursos sanitarios.

Sin embargo, es necesario conocer la calidad de las pruebas científicas que avalan todos estos argumentos en la actualidad puesto que hasta hace unos años solo procedían de series de casos y de escasos estudios comparativos no aleatorizados caracterizados por pequeñas muestras, una alta probabilidad de sesgos y seguimientos a corto-medio plazo.

Objetivo:

Evaluar la efectividad y seguridad de los procedimientos endovasculares en el tratamiento de las lesiones de la aorta torácica en comparación con la cirugía abierta.

Metodología:

Revisión sistemática de la literatura publicada hasta diciembre del 2012 en las siguientes bases de datos: MEDLINE Y PREMEDLINE, EMBASE, CENTRAL, SCOPUS y SCI. Se aplicó una estrategia de búsqueda que incluyó vocabulario controlado y términos en texto libre. La búsqueda se completó con el examen del listado bibliográfico de los artículos incluidos.
Fueron seleccionados ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y no aleatorizados (ECnoA) y estudios observacionales prospectivos publicados en inglés o español que evalúen los efectos de cualquier procedimiento endovascular en el tratamiento de las lesiones de la aorta torácica en comparación con la cirugía abierta.
Las principales medidas de resultados consideradas fueron mortalidad, accidente cerebrovascular (ACV), infarto agudo de miocardio (IAM), reintervención, isquemia intestinal, isquemia de las extremidades, paraplejia/paraparesia, complicaciones relacionadas con la prótesis, porcentaje de éxito de la intervención, tiempo de intervención, tiempo de anestesia, estancia media en la UCI y estancia media hospitalaria.

La valoración de la calidad metodológica de los estudios incluidos se realizó de acuerdo a los criterios de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) para los diferentes diseños. La presentación de los resultados se realiza de manera narrativa junto a tablas de descripción de los estudios.

Resultados:

En la actualización de la búsqueda, a partir de 237 referencias inicialmente identificadas, se localizaron 9 estudios nuevos que, con los 3 seleccionados en la RS previa, hacen un total de 12 estudios incluidos con un total de 2649 pacientes. Ninguno de estos estudios tiene diseño de ECA. Dos son ECnoA y los restantes 10 estudios son observacionales prospectivos, que comparan los resultados de la intervención endovascular con la cirugía abierta convencional en pacientes con distintas lesiones de la aorta torácica, si bien 3 estudios tienen un seguimiento prospectivo del grupo experimental PEV pero utilizan un control histórico y 1 tuvo un reclutamiento principalmente retrospectivo en el grupo control.
En general, los estudios presentan limitaciones metodológicas que reducen la fuerza que puede inferirse de sus resultados. Así, la mayoría de los estudios incluyen un número reducido de pacientes con distintas características clínicas y demográficas, y criterios de selección no explícitos. Además, la mayor parte de los estudios presenta un tiempo de seguimiento de los pacientes reducido, la mayoría inferior a dos años.

En relación con los resultados de efectividad del tratamiento endovascular, de los 13 estudios incluidos, solo 6 informan el porcentaje global de éxito de la intervención, que varía entre el 89 y el 100%, únicamente 2 el porcentaje de conversión inmediata a cirugía abierta convencional y el porcentaje de conversión post-intervención y también solo 2 de los estudios informan el porcentaje de pacientes en los que aumenta, se reduce o no se observa cambio en el tamaño de la lesión aórtica. El tamaño inicial y final de la lesión es informado por uno solo de los estudios.
El tiempo medio de intervención varía de 66 a 182 minutos en PEV y de 255 a 480 minutos en cirugía abierta. El tiempo medio de estancia en UCI en el PEV varía de 0,8-13,1 días y de 3,8-14 días en la cirugía abierta y la estancia media hospitalaria varía de 5-21 días en la intervención con PEV y de 15-40 días en la cirugía convencional. Igualmente, el volumen medio de transfusión durante la intervención resultan mayores en el tratamiento convencional que en el procedimiento endoluminal.

En relación con la seguridad del tratamiento endovascular de las lesiones aórticas torácicas, los estudios muestran que los porcentajes globales de mortalidad temprana, acontecida en quirófano o en los 30 primeros días tras el tratamiento, que varió entre 0 y 11,9%, y de mortalidad tardía, acontecida a lo largo del seguimiento a partir de los 30 primeros días tras el tratamiento, que varió entre 0 y 48,6%, son menores que los obtenidos con cirugía convencional (5,6-26,5% y 3,6-52,9%, respectivamente). Las causas de muerte más frecuentes en los pacientes con tratamiento endoluminal son la rotura de la propia lesión aórtica, problemas vasculares isquémicos como IAM o ACV y la sepsis. Las fugas tempranas más frecuentes son de tipo I (0-6,7% de los pacientes) y tipo II (0-10,4%). Entre las fugas tardías las más frecuentes son las de tipo I (0,7-10%).

En general, se observa una mayor frecuencia de complicaciones en el tratamiento de las lesiones de la aorta torácica con cirugía abierta que con el tratamiento mediante PEV. La paraplejia, una de las complicaciones que más preocupa en el tratamiento de la aorta torácica, aparece en un porcentaje mayor en la intervención con cirugía abierta (2,2-16,7%) que en el tratamiento endovascular (0-10,5%). Las tasas de ACV, complicaciones neurológicas, insuficiencia renal y neumonía son claramente menos frecuentes de los pacientes con tratamiento endoluminal en comparación con los pacientes intervenidos mediante cirugía abierta.

Conclusiones:

De acuerdo a los resultados de esta revisión, hoy en día aún existe escasa evidencia científica sobre la efectividad y seguridad del tratamiento endoluminal de las lesiones de la aorta torácica. No se han encontrado ECA que comparen la intervención endoluminal con el tratamiento quirúrgico convencional y la calidad de los estudios comparativos observacionales disponibles es escasa. No obstante, a pesar de las limitaciones de estos estudios, el PEV parece constituir una alternativa a la cirugía abierta convencional sobre todo en términos de una menor morbilidad, y en especial para los pacientes de riesgo quirúrgico.

Es necesaria más investigación con ensayos clínicos bien diseñados que comparen el tratamiento endoluminal con el tratamiento con cirugía abierta en pacientes adecuadamente seleccionados, con criterios de selección explícitos en grupos homogéneos de pacientes en cuanto a características demográficas y clínicas y tipo de prótesis, con tamaño de muestra más grandes y con mayor tiempo de seguimiento para confirmar estos hallazgos.