Título completo:

Telemedicina para gestión de consultas, evaluaciones y manejo terapéutico en enfermedades neurológicas.

Autores: González-Pacheco H, Ramallo-Fariña Y, Rivero-Santana A, Valcárcel-Nazco C, Toledo-Chávarri A, García-Pérez L, Perestelo-Pérez L, Álvarez-Pérez Y, Abt-Sacks A, Ramos-García V, Serrano-Aguilar P

Persona de contacto: Himar González Pacheco (himar.gonzalezpacheco@sescs.es)

Resumen


Introducción y Objetivos

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica, con un gran impacto social y económico, que se caracteriza por la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en sangre (hiperglucemia) debido a defectos en la producción y/o acción de la insulina, lo que requiere de una atención médica de forma continua y la aplicación de estrategias que reduzcan los riesgos y desarrollo de complicaciones agudas o crónicas.

La DM tipo 1 (DM1) se caracteriza por la destrucción de las células beta del páncreas produciendo un déficit total de insulina y afecta principalmente a población infantil y adolescente, que se hacen dependientes de la administración de insulina.

Para reducir el riesgo de aparición de complicaciones, agudas y crónicas, se hace necesaria la determinación frecuente de los niveles de glucosa en sangre. Los sistemas de monitorización continua de glucosa (SMCG) se catalogan como tecnologías mínimamente invasivas, ya que a pesar de que comprometen la barrera de la piel, no penetran en los vasos sanguíneos. Estos dispositivos proporcionan información sobre los niveles de glucosa a nivel intersticial de manera sencilla e indolora, lo que permite una monitorización más frecuente por parte del paciente y un mejor ajuste de la dosis de insulina necesaria para optimizar su propio control metabólico, además de reducir el número diario de punciones digitales para medir los niveles de glucosa.

Entre los sistemas de monitorización continua se encuentran los sistemas de monitorización flash o intermitente, estos dan información puntual al usuario sobre su nivel de glucosa actual, así como una flecha de tendencia que indica la tasa de cambio de la glucosa intersticial, además del trazado de las últimas 8 horas. El sistema flash de monitorización de glucosa FreeStyle Libre® (FSL) es el único dispositivo de estas características que se encuentra comercializado en España en la fecha de emisión de este informe. Un informe previo realizado por el SESCS en 2016 y actualizado en 2017 recomendó su uso en determinadas subpoblaciones de adultos con DM1 y DM tipo 2 (DM2), así como la realización de un estudio de monitorización (EM) en el caso de menores de edad.

El Ministerio de Sanidad, con fecha 18 de septiembre de 2018, publicó la Resolución de 28 de agosto de 2018, de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia (BOE-A-2018-12686), por la que se determinó que el sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) fuera sometido a EM tras acuerdo de la Comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación, que fue presentado al pleno del Consejo Interterritorial de 24 de abril de 2018, para proporcionar pruebas científicas, contextualizadas en el ámbito nacional, para reducir las incertidumbres que no pudieron resolverse en los informes de ETS previamente citados. A tal efecto, y coordinado técnicamente por el Servicio de Evaluación del Servicio Canario de Salud (SESCS) de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (RedETS), se establecieron los requisitos específicos para afrontar los siguientes objetivos: 1) Evaluar la efectividad de FSL medida a través de la mejoría del control glucémico en población infantil y adolescente; 2) Evaluar la seguridad de FSL en población infantil y adolescente; 3) Examinar y conocer el uso y experiencia de los menores y sus progenitores con los sistemas flash, a través de un estudio cualitativo; 4) Realizar estimación de costes y análisis de impacto presupuestario de la inclusión en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Métodos

Para la evaluación de la efectividad y seguridad se realizó un estudio observacional prospectivo sin grupo control en 27 centros hospitalarios del territorio español, de 16 Comunidades Autónomas (CCAA), desde el 15 de enero de 2019 hasta el 15 de marzo 2021, estructurado en tres fases: una fase previa, donde se confirmaron los criterios de inclusión de pacientes y se recogieron datos antes de la intervención (basales); una fase de intervención, donde el profesional sanitario informó y entrenó tanto a pacientes como a madres, padres y tutores en el funcionamiento y manejo del Sistema FSL; y una fase de seguimiento, durante el periodo de uso del dispositivo, en la que se recogieron datos a los 3, 6 y 12 meses a partir de la fecha de intervención.

Se incluyeron pacientes de 4 a 17 años que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: 1) tener diagnóstico de DM1 según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) al menos 1 año antes del inicio del EM; 2) que en el momento del reclutamiento requieran y realicen terapia intensiva con insulina (múltiples inyecciones diarias de insulina o terapia de bomba de insulina); 3) que requieran y realicen más de seis punciones digitales al día para la auto-monitorización de la glucosa en sangre; y 4) que los y las pacientes, madres, padres o tutores hayan recibido una instrucción estandarizada por parte de profesionales sanitario del uso del dispositivo, aplicación del sensor, comprensión de lecturas del sensor e interpretación de las flechas de tendencia y uso de Libre View y análisis de informes.

Los datos de los pacientes que consintieron participar fueron introducidos en el Sistema de recogida de Información para los Estudios de Monitorización (SIEM).

Las variables de efectividad evaluadas fueron: nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c), variables bioquímicas, complicaciones de la DM1, calidad de vida relacionada con la salud medida con el cuestionario EQ-5D-Y, conocimiento sobre la DM evaluado con la versión modificada de Mitchell y satisfacción con el tratamiento medido a través de la escala Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ). Como variables de seguridad se recogieron los efectos adversos leves relacionados con el dispositivo. Además, se midió la adherencia al dispositivo con el número de escaneos diarios; tiempo de uso del sensor; número de sensores utilizados; y las incidencias relacionadas con el sistema flash.

Para cada una de las medidas de resultado se implementaron modelos de regresión mixtos con medidas repetidas. Además, para tratar los datos perdidos durante el EM se realizó una imputación múltiple mediante ecuaciones encadenadas.

Para el objetivo de examinar y conocer el uso y experiencia de los menores y sus progenitores con los sistemas flash se llevó a cabo un estudio cualitativo con entrevistas semiestructuradas en una muestra seleccionada para este objetivo que cumplieran los siguientes criterios: niñas, niños y adolescentes de entre 4 y 17 años, con experiencia en el uso de sistemas de monitorización de glucosa tipo flash y sus progenitores. La síntesis de los hallazgos se realizó mediante un análisis temático.

Para el objetivo de la estimación del coste del FSL desde la perspectiva del SNS, esto es, incluyendo únicamente los costes directos sanitarios, el horizonte temporal considerado fue de 1 año y los costes se expresaron en euros de 2021. Para estimar el coste total del sistema, se multiplicó el uso de recursos sanitarios recogidos en el EM por sus respectivos costes unitarios y se agregaron. Se presentan los estadísticos descriptivos de los costes totales agregados, así como de los costes totales desagregados en: atención primaria (incluye coste de visitas a enfermería y a medicina), urgencias (incluye coste de urgencias hospitalarias y no hospitalarias), especialista, laboratorio (determinación de HbA1c) y monitorización (costes de tiras reactivas y lancetas). Dada la naturaleza de los costes y su no-normalidad, se estimaron los intervalos de confianza mediante un método no paramétrico de bootstrapping.

Además, a partir de la estimación de costes, se realizó un análisis de impacto presupuestario a 5 años para informar del coste que supondría para el SNS la incorporación del FSL considerando una tasa de penetración gradual del 15% al 35%. Se estimó un caso base y se llevaron a cabo diferentes escenarios en los que se variaron algunos parámetros relevantes para el impacto presupuestario y sobre los que existía incertidumbre.

Resultados

Se registraron en SIEM un total de 165 casos, de los cuales 9 fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión. De los 156 pacientes incluidos en el EM, 86 eran varones y 70 mujeres, con una edad media de 12,6 años. De estos, 68 pacientes (43,6%) tenían valores basales dentro del rango de buen control de la HbA1c (HbA1c < 7,5%), con un valor medio de 6,8%; mientras que los que partían de un mal control de HbA1c (HbA1c ≥ 7,5%) tenían un valor medio de 8,7%. El 32,1% de los pacientes padecía alguna comorbilidad al inicio del EM.

En cuanto a los niveles de HbA1c, se observó una interacción significativa entre el tiempo y el nivel de HbA1c en línea base. Los pacientes con niveles HbA1c ≥ 7,5% mejoraron significativamente en todos los seguimientos: -0,46% (p < 0,001), -0,44% (p < 0,001) y -0,35% (p = 0,002) a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente; los pacientes con HbA1c < 7,5% en línea base incrementaron significativamente sus valores a los 12 meses (0,29%; p < 0,001), siendo no significativo a los 3 y 6 meses de seguimiento.

No se encontraron diferencias significativas en los episodios hipoglucémicos graves auto-reportados ni en los registrados en la historia clínica. Sin embargo, los resultados con datos imputados, muestran una reducción significativa en el promedio de eventos auto-reportados (-0,37; p = 0,004).

En relación a la calidad de vida relacionada con la salud, se observó una reducción significativa de 6,2 puntos (p = 0,001) en la salud general auto-percibida a través de escala visual analógica (cuestionario EQ-5D-Y) a los doce meses de seguimiento en los menores con HbA1c basal ≥7,5%. El conocimiento sobre la enfermedad no mejoró significativamente; sin embargo, la satisfacción general con el tratamiento (cuestionario DTSQ) se incrementó significativamente en 3,1 puntos al año de seguimiento (p = 0,046), sin diferencias entre subgrupos.

En las variables bioquímicas se observó una reducción significativa en el porcentaje de tiempo con nivel de glucosa (TG) inferior a 55 mg/dl de 0,64% (p = 0,03) entre los 3 y 12 meses en los pacientes con niveles de HbA1c controlados basalmente; y en el TG>250 mg/dl de 1,8% (p = 0,019) y 5,8% (p < 0,001), en los pacientes controlados y no controlados, respectivamente. La variabilidad glucémica en los pacientes con buen control basal disminuyó a los 12 meses un 2,6% (p = 0,015) con respecto a los 3 meses.

En cuanto a la evaluación de la seguridad, los eventos adversos leves relacionados con el FSL se redujeron (no significativamente) desde los 3 hasta los 12 meses de seguimiento: las reacciones cutáneas pasaron del 14% al 10,9%, y el porcentaje de eventos de incomodidad o dolor pasó del 11,3% al 4,7%.

En relación a la adherencia, el tiempo medio de uso del sensor durante todo el seguimiento fue del 84,5%, aumentando significativamente en 6,4% (hora y media/día) a los 12 meses (p = 0,02) respecto a los 3 meses. El porcentaje de tiempo de uso se relacionó significativamente con un menor nivel de HbA1c a los 12 meses (p = 0,013), al igual que el número de escaneos (p < 0,001).

En cuanto a las incidencias acontecidas y reportadas con el FSL, se observó una reducción (no significativa) entre los 3 y 12 meses de seguimiento: las incidencias relacionadas con el lector se redujeron del 9,3% al 4,7%; y las incidencias relacionadas con el sensor pasaron del 26% al 25%.

Se realizaron un total de 22 entrevistas a niñas, niños y adolescentes y sus padres y/o madres en tres Comunidades Autónomas (Canarias, Cantabria y Andalucía). Diez pacientes entrevistados comenzaron a utilizar FSL desde el debut de la enfermedad. Todos recibieron formación sobre el dispositivo, pero fue muy variable en intensidad y contenidos. Las capacidades de padres y madres para el uso de las distintas funciones del dispositivo también eran heterogéneas.

La mayoría de los padres y madres de niñas y niños considera que el FSL es una herramienta muy útil que facilita la autogestión de la enfermedad y se integra fácilmente en la vida cotidiana y en la toma de decisiones diarias. Los padres y madres de adolescentes recomendaron el uso del dispositivo si se tiene un buen control de la DM1. La autonomía en el automanejo de la DM aumenta con la edad y se advierten algunas diferencias de género, ya que las niñas la adquieren de forma más temprana. Las familias perciben que la reducción de punciones capilares favorecida por el uso del FSL es una de las mayores ventajas del dispositivo. Sin embargo, no consigue eliminarlas ya que es impreciso ante subidas o bajadas intensas de los niveles de HbA1c. Las hipoglucemias y los controles de glucosa nocturnos son una de las principales preocupaciones de padres y madres; provocando diferentes interrupciones del descanso nocturno. El temor de los padres, madres y adolescentes a la hipoglucemia, y sus posibles consecuencias, permanece en el tiempo; especialmente con las hipoglucemias nocturnas y en el debut de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría menciona que el FSL es de ayuda porque permite anticiparse y regular las hipoglucemias o hiperglucemias, con ingesta o insulina, incluso por la noche.

Los FSL presentan algunas dificultades para el uso, vinculadas con la usabilidad, y el impacto identitario y social. Los principales problemas de usabilidad se relacionan con la fijación o adherencia a la piel. El FSL puede generar algún grado de ansiedad puesto que la visibilidad del dispositivo, para los demás, podría dar lugar a cierto estigma e imagen corporal alterada.

El coste total medio anual por paciente usuario del FSL se estimó en 1.079,26 € (no incluyendo el coste del sensor). La estimación del coste a corto plazo de la intervención desde la perspectiva del SNS, teniendo en cuenta los costes unitarios y el uso de recursos empleados por los pacientes, muestra que el coste de las visitas a especialista y, sobre todo, el coste de la monitorización (coste de las tiras reactivas y lancetas), representan una parte importante del coste total, con un coste medio por paciente y año de 415,48 € en visitas a especialista y 447,25 € en tiras y lancetas.

Al comparar los costes antes y después de la utilización del sistema flash, se observó que todos los costes disminuyen después de la utilización del dispositivo siendo más llamativa la diferencia en los costes relativos a la monitorización, esto es, los atribuidos a tiras reactivas y lancetas donde se obtiene una diferencia anual de 856,68 € por paciente.

Teniendo en cuenta una tasa de penetración de la tecnología gradual del 15% el primer año hasta el 35% el quinto año, la introducción del FSL supondría un ahorro para el SNS que va desde los 746.529 € el primer año hasta los 1.802.989 € anuales el quinto año. Esto supone un ahorro porcentual de entre el 3,5% y el 8% el primer y el quinto año, respectivamente. Este ahorro está condicionado fundamentalmente por el coste total del FSL de manera que al aumentar el número de sensores por paciente y año (es decir, suponiendo una disminución de la vida útil del sensor de 14 a 7 días) el impacto presupuestario para el SNS es de 2.405.986€ a los 5 años, no produciéndose el ahorro que se observaba en el caso base. Al aumentar el número de tiras reactivas y lancetas para los usuarios del sistema flash, el impacto presupuestario ronda los 2.000.000 € anuales a los 5 años de introducción de esta tecnología, no obteniéndose nuevamente el ahorro observado en el caso base.

Conclusiones

El diseño no controlado del estudio y el tamaño muestral alcanzado no permiten extraer conclusiones sólidas. Los resultados sugieren que el uso del sistema FSL en personas con DM1 menores de edad, produce una reducción significativa de los niveles de HbA1c en los pacientes con mal control basal, y una reducción de la exposición a niveles de glucosa <55 mg/dl, variabilidad glucémica y número de hipoglucemias graves en pacientes con buen control basal. Sin embargo, estos beneficios podrían ocurrir a costa de un empeoramiento en HbA1c en el segundo grupo mencionado, y de las hipoglucemias graves en los pacientes mal controlados (aunque las diferencias en este último caso no han sido significativas). En cualquier caso, la información proporcionada en este informe se corresponde con evidencia de baja calidad, y el único estudio aleatorizado existente (Boucher et al. 2020) no observó una reducción de la HbA1c en adolescentes con mal control.

La aceptabilidad del FSL entre las familias usuarias del dispositivo es alta. En líneas generales tanto los padres y madres como los propios niños, niñas y adolescentes valoran positivamente su experiencia con el uso del FSL. No obstante, los resultados del estudio cualitativo proporcionan información sobre las dificultades de uso que explica la discontinuidad y abandono de uso del dispositivo. Sin embargo, a imprecisión del FSL y las dificultades del automanejo de la DM1 no logran eliminar el miedo a las hipoglucemias, ni el impacto en la calidad del descanso nocturno de los cuidadores.

El análisis de impacto presupuestario estima un ahorro potencial de la introducción del FSL de aproximadamente el 8% anual al quinto año de su introducción en el SNS. Esto se traduce en un ahorro anual de 1.802.989 € a los 5 años. Los factores que más influyen en el impacto presupuestario son el número de personas candidatas a utilizar el dispositivo FSL, el número de tiras reactivas y lancetas empleadas en la auto-monitorización de glucosa en sangre y el coste total del FSL directamente relacionado con la vida útil del sensor, estimada en el caso base en 14 días. La estimación aquí presentada es tentativa y debe tomarse con cautela ya que descansa en una serie de supuestos, costes medios estimados e información epidemiológica limitada.

 

DOCUMENTOS:

1) INFORME COMPLETO: 

 

SESCS_Informe final EM_FLASH_DEF_NIPO