Título completo: Factores predictivos e intervenciones efectivas para la reducción del riesgo de reingreso hospitalario en pacientes de edad avanzada

Código: SESCS Núm. 2007/20

Autores: García Pérez L, Linertová R, Lorenzo Riera A, Vázquez Díaz JR, Duque González B, López Hijazo A, Barreto Cruz S, Lorenzo Prozzo N, Guiote Partido I, Sarría Santamera A.

Introducción

El envejecimiento de la población en España y en toda Europa ha hecho crecer la demanda de servicios sanitarios y sociales por parte de los ancianos ya que los pacientes de edad avanzada presentan enfermedades crónicas y alta comorbilidad. Uno de los indicadores en los que se refleja este mayor consumo de recursos es el ingreso hospitalario.
La ratio de reingresos hospitalarios (no programados) es un indicador de la calidad de la atención sanitaria habitualmente utilizado.

El reingreso hospitalario puede deberse a factores clínicos y sanitarios, factores relacionados con el paciente y su entorno social y familiar, factores relacionados con la enfermedad o una combinación de todos ellos. Los primeros podrían ser evitados mientras que los relacionados con la enfermedad no siempre pueden controlarse. Conocer estos factores permitiría identificar a las personas con mayor riesgo de reingreso no electivo y diseñar intervenciones más efectivas para el seguimiento de estos pacientes tras el alta. Existe una gran variedad de intervenciones para disminuir el riesgo de reingresos, desde las unidades hospitalarias especializadas en cuidados geriátricos, hasta la rehabilitación domiciliaria después del alta hospitalaria o la teleasistencia. En general, las intervenciones fundamentadas en la continuidad asistencial, parecen ser las más efectivas.

Una búsqueda inicial nos llevó a concluir que no existía una revisión sistemática de la literatura no centrada en ninguna enfermedad en concreto y en la que los sujetos de estudio fueran pacientes de edad avanzada (de 75 años o más).

Objetivos
•Identificar los factores predictivos de los reingresos hospitalarios en personas de edad avanzada (75 años o más).
•Identificar intervenciones efectivas para reducir el riesgo o número de reingresos hospitalarios en personas de edad avanzada (75 años o más).

Metodología

Se realizaron dos revisiones sistemáticas de la literatura, cada una encaminada a responder a cada uno de los objetivos planteados. Se elaboraron sendas estrategias de búsqueda combinando los términos readmission y aged, entre otros, las cuales fueron aplicadas en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, MEDLINE in process, CINAHL, Science Citation Index, Social Science Citation Index, Índice Médico Español, Google Scholar y LILACS. Para la revisión de intervenciones se aplicó la estrategia de búsqueda también en las bases de datos del CRD y de CENTRAL. La estrategia de búsqueda de la revisión de intervenciones incorporó un filtro para ensayos clínicos. No se aplicaron restricciones por fechas ni por idiomas. Adicionalmente se revisaron las referencias de los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas seleccionadas.

Se seleccionaron aquellos artículos, publicados en inglés o español, en los que se estudiara como medida de resultado los reingresos hospitalarios no programados en pacientes de 75 años o más años de edad que hubieran estado hospitalizados por cualquier problema de salud (se excluyeron aquellos estudios realizados en pacientes con alguna enfermedad específica). El tipo de estudio seleccionado varió según la revisión de que se tratara. En la revisión de factores se incluyeron estudios prospectivos de seguimiento en los que se realizaran análisis estadísticos adecuados, como la regresión logística, que permitieran relacionar el riesgo de reingreso con factores predictivos clínicos, demográficos, sociales y de otro tipo. En la revisión de intervenciones se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados o no aleatorizados en los que se evaluara la efectividad de intervenciones realizadas o iniciadas durante el ingreso índice y/o durante el seguimiento del paciente dado de alta y que tuvieran por objeto reducir el riesgo de reingreso hospitalario.

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. La extracción de datos de los estudios incluidos y la valoración de la calidad fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Cuando hubo desacuerdo entre ambos se resolvió tras discusión y cuando no hubo consenso se consultó con un tercer revisor.

Los datos extraídos fueron recogidos en hojas electrónicas diseñadas ad hoc. La calidad de los artículos incluidos fue valorada mediante los criterios del CRD de la Universidad de York para las revisiones sistemáticas, el instrumento CASPe para estudios de cohorte y el instrumento para ensayos clínicos del SIGN. Adicionalmente se valoró la calidad estadística de las regresiones logísticas (revisión sistemática de factores). La información recopilada fue sintetizada a través de procedimientos narrativos con tabulación detallada de los resultados de cada uno de los estudios incluidos.

Resultados

Con respecto a la revisión de factores, se localizaron 1316 referencias de artículos. Una vez se eliminaron duplicados la cifra se redujo a 988 referencias. Fueron seleccionados 47 artículos para su revisión completa de los cuales finalmente se incluyeron 9 estudios. A partir de la revisión de las bibliografías y de la búsqueda manual se localizaron 2 referencias adicionales, por lo que definitivamente se incluyeron una revisión sistemática y 10 estudios primarios.

El objetivo de los estudios prospectivos de seguimiento de una cohorte incluidos era conocer qué factores afectaban al riesgo de reingreso hospitalario del paciente a través de regresiones multivariantes. La edad y el sexo solo fueron factores relevantes en dos modelos. Otras características sociodemográficas, como el estado civil, el lugar de residencia, el nivel educativo o factores relacionados con los cuidadores informales, resultaron explicativas en algúnos modelos. Entre los factores relacionados con la atención médica recibida destacó como factor influyente el haber tenido un ingreso hospitalario previo o la duración de la estancia. Otros estudios encontraron como factor predictivo el tomar más de un determinado número de medicamentos. El Índice de Charlson fue utilizado por tres estudios encontrándose relevante en dos de ellos. El padecer una u otra enfermedad resultó ser factor de riesgo en varios estudios. Cinco estudios incluyeron en las regresiones la capacidad funcional encontrando tres de ellos que la limitación en las actividades de la vida diaria era un factor predictivo del reingreso hospitalario.

Con respecto a la revisión de intervenciones, se localizaron 1755 referencias. Una vez se eliminaron duplicados la cifra se redujo a 1056 referencias. Fueron seleccionados 92 artículos para su revisión completa de los cuales finalmente se incluyeron 40 estudios. A partir de la revisión de las bibliografías y de la búsqueda manual se localizaron 5 referencias adicionales. Finalmente se incluyeron en la revisión 16 revisiones sistemáticas y 29 ensayos clínicos (23 aleatorizados y 6 no aleatorizados). Estos ensayos evaluaban tres tipos de intervenciones: evaluación y gestión geriátrica en el hospital, cuidados domiciliarios y gestión farmacéutica.

En general, las conclusiones acerca de la efectividad de las diferentes intervenciones sobre los reingresos son una mezcla de efectos positivos, falta de efectos e incluso efectos negativos. La mayoría de los ensayos clínicos incluidos no hallaron ningún efecto de la intervención evaluada sobre el riesgo de reingresos en pacientes mayores. Además, dos estudios descubrieron efectos negativos, es decir, un aumento de reingresos en el grupo de intervención. Por otro lado, nueve ensayos clínicos demostraron un efecto positivo de la intervención valorada, aunque algunos sólo parcialmente, dependiendo de la duración del seguimiento. Se encontraron pruebas que apoyan la conclusión de que las intervenciones que abordan tanto la gestión geriátrica hospitalaria como los componentes de cuidados a domicilio, tienen más posibilidades de evitar o disminuir los reingresos hospitalarios en pacientes mayores. Estos servicios integrales requieren un nivel alto de colaboración y comunicación entre especialistas geriatras, pacientes, cuidadores, médicos de cabecera y otros agentes interesados.

Conclusiones

•Según la evidencia disponible, podrían ser factores de riesgo del reingreso hospitalario en las personas de edad avanzada los siguientes: el haber tenido un ingreso previo, la duración de la estancia, la morbilidad y comorbilidad, la capacidad funcional, y diversos indicadores sociales y psicológicos.
•Las intervenciones desarrolladas antes del alta hospitalaria son menos efectivas si no hay seguimiento tras el alta. Las intervenciones que incluyen tanto las actividades desarrolladas en el hospital antes del alta como la coordinación de cuidados tras el alta, tienen más posibilidades de reducir el riesgo de reingresos hospitalarios en las personas de edad avanzada.