Título completo: Herramientas de ayuda para la toma de decisiones de los pacientes con depresión
Código: SESCS Num. 2007/04
Autores: Perestelo Pérez L, González Lorenzo M, Rivero Santana AJ, Pérez Ramos J.
Resumen
Introducción
Las Herramientas de Ayuda para la Toma de Decisiones (HATD) surgen como una medida complementaria al asesoramiento proporcionado por los médicos y se definen como intervenciones diseñadas para asistir a las personas a la hora de tomar decisiones de manera específica y deliberada, entre varias opciones diagnósticas o terapéuticas, con el objeto de hacer posible la toma de decisiones compartida (TDC) mediante la incorporación de las preferencias de los pacientes.
En el ámbito de salud mental, en el caso específico de los pacientes con depresión, está disponible muy poca información sobre cuál es la implicación del paciente en la toma de decisiones sobre sus cuidados en atención primaria y especializada.
Objetivos
1. Revisión sistemática (RS) de la literatura para identificar y crear un inventario de las HATD disponibles para los pacientes con depresión.
2. Revisión sistemática de la efectividad de las HATD y el proceso de TDC para pacientes con depresión, analizar los resultados obtenidos, evaluar su utilidad e impacto, así como sobre diferentes resultados de la salud.
Estrategia de búsqueda
Se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE (desde 1950 hasta julio de 2007), EMBASE (desde 1980 hasta julio de 2007), PreMedline (hasta 5 de agosto de 2007), CINAHL (desde 1982 hasta agosto de 2007), PsycINFO (desde 1887 hasta 2007), Cochrane Library (Versión 2007, nº2), CENTRAL (Versión 2007, nº2), CRD (desde 1973 hasta la actualidad), y SSCI (desde 1945 hasta 2007). El análisis bibliográfico se complementó con consultas manuales y vía Internet (sobre publicaciones y proyectos de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias e Instituciones Internacionales centradas en esta área de investigación).
Criterios de selección
Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios. Se revisaron revisiones sistemáticas previas sobre el tema y se incluyeron estudios primarios publicados hasta julio-agosto de 2007 referentes a HATD para pacientes con depresión. La selección de los artículos se limitó a aquellos publicados en inglés y/o en español.
En cuanto al diseño de los estudios se incluyeron ensayos controlados aleatorizados o cuasi-aleatorizados, ensayos clínicos controlados, estudios observacionales, estudios de comparación intragrupo y estudios de evaluación económica. Revisiones sistemáticas e históricas, estudios de un solo caso y consenso de expertos fueron excluidos.
Los estudios tenían que cumplir con las siguientes características:
1. Los estudios con intervenciones debían utilizar una HATD, combinada o no con intervenciones personales de apoyo a la decisión, con información detallada sobre cada una de las opciones, así como de los beneficios y riesgos que implicaban; o los estudios debían evaluar el proceso de TDC para el tratamiento de la depresión.
2. Los estudios debían reclutar a pacientes o personas que podían tomar decisiones sobre su propia salud entre varias opciones de tratamiento, excluyendo a aquellos participantes que fuesen profesionales sanitarios y tomaban decisiones sobre la salud de otros individuos.
También se excluyeron del análisis las intervenciones centradas en decisiones acerca de cambios en el estilo de vida, ingreso en un ensayo clínico o en abordajes generales de tratamiento, personas incapaces de participar en la toma de decisiones en el futuro, programas de educación no ligados a una decisión específica e intervenciones diseñadas para promover la adherencia o atraer el consentimiento informado respecto a una opción recomendada.
Las medidas de resultados de los estudios que se incluyeron en esta RS evaluaron los siguientes aspectos: las preferencias de los pacientes entre varios tratamientos, la decisión real que tomaron los pacientes, el nivel de conocimiento y el nivel de incertidumbre, así como algunos aspectos relacionados con el proceso y la toma de decisión en sí misma (generación de expectativas más realistas de los resultados, concordancia con los valores personales y la elección tomada, incremento de la participación en la toma de decisiones –interacción médico-paciente-, incremento de la probabilidad de que la selección de la opción reflejara las preferencias personales de resultados particulares -implementación de la elección-, mejoría en la satisfacción con el proceso de toma de decisiones y con la decisión tomada, reducción del conflicto, disminución de demandas y reclamaciones, uso de recursos sanitarios, etc.). Asimismo, también se evaluó la calidad de vida relacionada con la salud y la propia evaluación de la HATD.
Recopilación y análisis de datos
Una vez identificadas las HATD que cumplían con los criterios de inclusión, se realizó la extracción de los contenidos en unas hojas/fichas de extracción de datos diseñadas diferencialmente para los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) y para los Estudios Observacionales (EO). Posteriormente, la información se clasificó en tablas de evidencia, siguiendo un protocolo estandarizado.
La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de Jadad para los ECA y la escala de Estabrooks para los EO. Asimismo, se evaluó la HATD identificada siguiendo los criterios de calidad IPDAS –Internacional Patient Decision Aid Standards. Esta lista de chequeo incluye criterios de calidad que están relacionados con tres dominios de las HATD: contenido clínico, desarrollo del proceso y efectividad.
Resultados
Al eliminar los duplicados se revisaron 3902 referencias, de las que se seleccionaron 115. Finalmente fueron seleccionados y revisados 7 de ellos: 2 ensayos clínicos aleatorizados reportados en seis artículos (el primero de ellos reportado en: Ludman 2000, Katon 2001, Simon 2002, Ludman 2003, Von Korff 2003, y el segundo de ellos en: Loh 2007) y un estudio observacional (Wills 2003) que aún cuando no evalúa una intervención como tal, evalúa el nivel de satisfacción con el proceso de toma de decisiones en pacientes con depresión.
La muestra de participantes de los diferentes estudios, tanto en los ensayos clínicos aleatorizados como en el estudio observacional, estaba compuesta mayoritariamente por mujeres (74,8%). El rango de edad oscilaba entre los 31 y 50 años. En los dos ECA, se evaluaron dos intervenciones que consistían en programas multifacéticos basados en conceptos de toma de decisiones compartidas. En ambos estudios, los participantes del grupo control recibieron los cuidados habituales del centro.
En cuanto a la evaluación de la calidad, la puntuación de cada uno de los ECA incluidos, según la escala de Jadad, fue de 2 puntos. Es necesario mencionar que los ECA incluidos pierden dos puntos en el cegamiento, debido a que los pacientes y profesionales sanitarios no pueden estar cegados en este tipo de intervención. En el EO (Wills 2003), se obtuvo una puntuación total de 16 sobre 26 puntos en la escala de Estabrooks.
Los resultados evaluados se agruparon en las siguientes categorías: sintomatología depresiva y nivel de severidad; proceso de toma de decisión (satisfacción, participación y conflicto decisional); adherencia al tratamiento; y otras medidas de resultado.
Con respecto a la sintomatología depresiva uno de los ECA mostró que en el seguimiento, los pacientes del grupo de intervención (Ludman 2000, Katon 2001, Simon 2002, Ludman 2003 y Von Korff 2003) tenían puntuaciones inferiores comparados con los pacientes del grupo control, aunque estas diferencias fueron marginales tanto a nivel clínico como estadístico. En el segundo ECA (Loh 2007), no se encontraron diferencias en la severidad de la depresión entre los dos grupos.
En cuanto al proceso decisional, la evidencia muestra que la HATD mejoró la satisfacción y la participación del paciente en el proceso decisional en los participantes del grupo de intervención del estudio de Loh (2007). En el EO (Wills 2003) se encontró que una baja satisfacción con la decisión fue asociada con menor implicación del paciente en la toma de decisión del tratamiento. Además, se encontró que mayores conflictos decisionales estaban asociados a una baja satisfacción.
Por otra parte, en cuanto a la adherencia al tratamiento, únicamente se encontraron diferencias entre grupos después de realizar la intervención en el estudio de Ludman 2000, Katon 2001, Simon 2002, Ludman 2003 y Von Korff 2003. En el estudio de Wills (2003), la satisfacción estaba asociada al uso autoinformado de la medicación antidepresiva. Los resultados mostraron que los pacientes que rechazaron la medicación antidepresiva tenían una satisfacción significativamente menor con sus centros de atención primaria, un conflicto decisional mayor, e informaron preferencia por un mayor control en la toma de decisión sobre su medicación, comparados con pacientes que alguna vez habían empezado la medicación. Asimismo, los pacientes que discontinuaron la medicación informaron de niveles significativamente mayores de conflicto decisional sobre la toma de decisión de su medicación antidepresiva.
Conclusiones
A partir de los resultados obtenidos en esta revisión se observa que, en comparación con otros campos de la asistencia sanitaria, la investigación sobre las HATD en depresión se encuentra en fases iniciales. Además, la mayoría de los estudios realizados sobre TDC y depresión, se han centrado en evaluar el papel del clínico en el proceso decisional y no los efectos de la herramienta en sí misma.
La evidencia muestra que las HATD en depresión mejoran la satisfacción y la participación del paciente en el proceso decisional. Sin embargo, no existe evidencia sobre la satisfacción con la decisión tomada o la opción terapéutica llevada a cabo. Asimismo, no disponemos de información suficiente para saber si han incrementado los conocimientos de los pacientes sobre la depresión.
En términos de futuras investigaciones es necesaria más investigación para identificar variables que tengan un papel importante en el proceso de TDC en salud mental así como la validación de instrumentos que midan las particularidades de los cuidados en salud mental, especialmente en depresión. Asimismo, es necesario realizar estudios primarios donde se lleven a cabo programas multifacéticos formados por un equipo multidisciplinar en el que se evalúen los efectos de las HATD y TDC en pacientes con depresión.
