Título completo: Intervención con ejercicio a pacientes ancianos hospitalizados para la prevención del deterioro funcional y cognitivo durante el ingreso hospitalario.

Autores: León Salas B, Trujillo Martín MM, Linertová R, Toledo Chávarri A, García García J, de Pascual Medina AM, Ramallo Fariña Y, Morales Manrique CC, Pérez Ros P, Rivas Ruiz F, Martínez del Castillo LP, Rodríguez Rodríguez L, Serrano Aguilar P.

Persona de contacto: Beatriz León Salas (beatriz.leonsalas@sescs.es)

Introducción

Las sociedades europeas, entre ellas la española, se enfrentan al envejecimiento de su población. La edad avanzada se relaciona con un aumento de la hospitalización y de las enfermedades asociadas con la edad. Si bien algunas personas gozan de un envejecimiento saludable, con un buen funcionamiento físico y mental, otras personas mayores presentan fragilidad, lo que conlleva un deterioro cognitivo y funcional. En el ámbito hospitalario, las personas mayores de 65 años constituyen más del 40% de los ingresos. El deterioro funcional y cognitivo es común en estos pacientes mayores y la hospitalización agrava su situación.

Para reducir la fragilidad y prevenir el deterioro funcional y cognitivo y la dependencia como consecuencia de la hospitalización, se debe actuar sobre una de sus principales causas, la inactividad física y el sedentarismo.

En los últimos años se ha prestado atención a mejorar los resultados clínicos hospitalarios, especialmente en grupos de pacientes vulnerables como los pacientes mayores. Durante la hospitalización se han llevado a cabo intervenciones concretas para prevenir el deterioro cognitivo y funcional. Entre estas intervenciones, los programas de ejercicio físico han resultado útiles y parecen ser una alternativa eficaz al cuidado habitual.

Objetivos

El objetivo principal del presente informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) es evaluar la seguridad, efectividad clínica y coste-efectividad del uso del programa multicomponente de ejercicio físico Vivifrail en mayores de 70 años durante la hospitalización, en comparación con el cuidado habitual.

Metodología

Efectividad y seguridad

Se realizó una revisión sistemática (RS) de la literatura científica publicada. Se consultaron las siguientes bases de datos (fecha búsqueda: abril 2020): MEDLINE, EMBASE, WOS, CINAHL y bibliotecas generales de libre acceso (Pubmed central, etc.). Se diseñó una estrategia de búsqueda combinando vocabulario controlado junto a términos en texto libre. La búsqueda de estudios publicados se completó con el examen manual de los listados de bibliografía de los estudios seleccionados encontrados. Además, en Google Scholar se comprobaron los estudios que citan a los estudios seleccionados. Asimismo, se contactó con el consorcio Vivifrail para que proporcionasen toda la documentación disponible sobre el Programa (material, artículos, etc.) y se creó un servicio de alertas para nuevas publicaciones.

Se seleccionaron estudios originales publicados en inglés o español que evaluaran el programa Vivifrail en pacientes de 70 o más años en el ámbito hospitalario. Los estudios debían informar de las medidas de resultado principales: capacidad funcional y estado cognitivo.

La selección de estudios, extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgos se realizó por duplicado.

Las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos fueron evaluadas de acuerdo a las herramientas de la Colaboración Cochrane. Se planteó realizar una síntesis cuantitativa de los resultados mediante meta-análisis. La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología del grupo internacional de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Análisis económico

Se realizó un estudio de costes desde la perspectiva de un hospital general público y un análisis de impacto presupuestario. Los costes incluyeron tanto aquellos relacionados con la intervención (material de ejercicio, fisioterapeuta) como los costes de formación de los rehabilitadores. Se realizó un análisis de sensibilidad determinístico univariante variando los parámetros clave.

El impacto presupuestario a 5 años se estimó según el tamaño del centro hospitalario donde se implementaría el Programa.

Aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes

El alcance de la evaluación de estos aspectos partió de la misma población, intervención y comparación descrita anteriormente para la evaluación de la seguridad, efectividad clínica y coste efectividad. No se realizó una búsqueda específica ya que la estrategia definida para identificar estudios sobre la efectividad y seguridad del programa Vivifrail fue diseñada sin restricciones, de tal forma que permitía encontrar todos estudios sobre el Programa.

Debido a que no se identificó evidencia suficiente sobre los aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes sobre la tecnología en la revisión de la literatura, se consultó a un grupo de expertos compuesto por profesionales sanitarios e investigadores con experiencia en el manejo de la fragilidad y/o programas de ejercicio físico y que hubieran prescrito o realizado investigación sobre el programa Vivifrail en pacientes mayores de 70 años hospitalizados.

Resultados

Efectividad y seguridad

Solo 1 ECA pudo ser finalmente incluido de acuerdo con los criterios de selección pre-establecidos, con un total de 370 participantes. La calidad global de la evidencia fue considerada moderada.

Según los resultados obtenidos en las variables consideradas críticas para la toma de decisiones, el programa multicomponente de ejercicio físico Vivifrail en comparación con el cuidado habitual mejoró la capacidad funcional, medida tanto con el instrumento SPPB (MD=2,20; IC95%=1,78 a 2,62; p<0,00001) como con el índice de Barthel (MD=6,90; IC95%=4,44 a 9,36; p<0,00001), el estado cognitivo (MD=1,80; IC95%=1,24 a 2,36; p<0,00001) y la calidad de vida (MD=13,20; IC95%=12,70 a 13,70; p<0,00001).

Respecto al resto de variables, el programa Vivifrail aumentó la fuerza de agarre de la mano dominante en 2,3 kg (MD=2,30; IC95%=1,79 a 2,81; p<0,00001), la fluencia verbal (MD=2,15; IC95%=1,56 a 2,74; p<0,00001), mejoró la realización de doble tarea (MD=0,10; IC95%=0,07 a 0,13; p<0,00001), la función ejecutiva (MD=-31,07; IC95%=-49,23 a -12,91; p=0,0008) y el estado emocional (MD=-2,00; IC95%=-2,50 a -1,50; p<0,00001). No se observaron diferencias ni efecto en mortalidad, incidencia de delirium, número de caídas, institucionalización o reingresos, ni en eventos adversos.

 

Análisis económico

El análisis económico realizado para el contexto del sistema sanitario de nuestro país se basó en el ECA disponible. La intervención consistía en 2 sesiones al día, cada una de 20 minutos, durante la hospitalización del paciente, incluidos los fines de semana, pero solo una de ellas asistida por un fisioterapeuta. El coste total para implementar el programa Vivifrail en un hospital general ascendería a 18.000 € al año, teniendo en cuenta que anualmente se beneficiarían aproximadamente 150 pacientes mayores de 75 años. Esto supone un coste de 120 € por paciente. Los parámetros con mayor influencia sobre el coste total son la duración de la intervención y el tamaño de la cohorte atendida.

El impacto presupuestario a 5 años para un hospital de 1000 camas sería de 90.000 €, con 740 pacientes mayores atendidos en el programa Vivifrail.

Aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes

No se encontraron estudios que evaluaran aspectos organizativos, sociales, legales o relacionados con los pacientes respecto al programa Vivifrail desde la perspectiva de los pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios. Se realizó un análisis temático de las menciones a dichos aspectos en el estudio incluido en este informe. Respecto a los aspectos éticos se encontraron 2 artículos que contribuían a un análisis ético del Programa Vivifrail.

Los expertos con experiencia en el manejo del programa Vivifrail consultados consideraron que el programa Vivifrail es aceptable y fácil de implementar por parte de los profesionales con experiencia en su aplicación.

Conclusiones

A partir de la RS, la evaluación económica y el análisis de los aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes realizado para el presente informe de ETS, se pueden establecer las siguientes conclusiones sobre el uso del programa multicomponente de ejercicio físico Vivifrail en personas de 70 o más años en el ingreso hospitalario:

• La evidencia disponible sobre efectividad y seguridad clínica de la tecnología proviene únicamente de 1 ECA. De acuerdo a este estudio, el programa Vivifrail, en comparación con el cuidado habitual:
• Es probable que mejore la capacidad funcional de los pacientes (p<0,05). Los pacientes que siguieron el Programa aumentaron 2,2 puntos más en el SPPB (calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕⊖) y 6,9 puntos más en el índice de Barthel (calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕⊖).
• Es probable que mejore el estado cognitivo de los pacientes (p<0,05). Los pacientes que siguieron el Programa aumentaron 1,8 puntos más en el MMSE (calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕⊖).
• Es probable que mejore la calidad de vida de los pacientes (p<0,05). Los pacientes que siguieron el Programa aumentaron 13,2 puntos más en la EVA del EQ-5D (calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕⊖).
• No se observó efecto ni a favor ni en contra en la incidencia de delirium (p>0,05) (calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕⊖), ni en mortalidad, duración de la estancia en el hospital, caídas, institucionalización, reingreso en el hospital o eventos adversos (p>0,05).
• El coste de la implementación del programa Vivifrail en un hospital general ascendería a 18.000 € anuales, con aproximadamente 150 pacientes beneficiados.
• El uso del programa Vivifrail en la población considerada en el presente informe parece ético, aceptable y fácil de implementar.

Recomendaciones

Con la evidencia disponible en el momento de la elaboración de este informe, prometedora pero escasa y limitada, sobre la seguridad, efectividad y coste del Programa, no es posible hacer una recomendación ni a favor ni en contra de la implementación del programa Vivifrail para la prevención del deterioro cognitivo y funcional durante la hospitalización.

Es necesario esperar resultados de más estudios primarios y un consiguiente estudio de coste-efectividad en el contexto español para una nueva evaluación de Vivifrail.