Título completo: Modelos organizativos en el tratamiento del dolor oncológico

Código: SESCS Num. 2010/02

Autores: Hernández Díaz FJ, Fernández Vega EJ, Martín Fernández R, Trujillo Martín MM, Cuéllar Pompa L, Serrano Aguilar P.

Persona de contacto: Mar Trujillo Martín (mar.trujillomartin@sescs.es)

Introducción:

Entre los múltiples síntomas referidos por los pacientes con cáncer, el dolor continúa recibiendo una importancia muy alta, no sólo por su frecuencia, estimada entre un 30 y un 50% de los pacientes, sino por su repercusión anímica y social; que limita la calidad de vida. A pesar de la creciente sensibilidad profesional y social con el sufrimiento y las limitaciones que conlleva el dolor por cáncer, la literatura médica informa que las estrategias terapéuticas comúnmente utilizadas no siempre están sustentadas por el mejor conocimiento científico de efectividad; explicando las tasas en las que se alcanza el alivio deseado por los pacientes. Estas circunstancias explican el interés de profesionales y pacientes por mejorar la organización y la selección de los tratamientos para hacer frente al dolor de origen oncológico, del modo más efectivo y eficiente.

Objetivos:

1.Informar sobre la efectividad de los modelos organizativos de los servicios asistenciales para el manejo del dolor oncológico.
2.Caracterizar y evaluar, desde la perspectiva de los pacientes, cuidadores y profesionales, los componentes y actividades de las estructuras asistenciales para hacer frente a las necesidades de los pacientes con dolor oncológico en España.

Metodología:

Para abordar el primer objetivo se realiza una revisión sistemática (RS) de la literatura científica en las bases de datos electrónicas MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PSYCHOINFO y la biblioteca COCHRANE (agosto de 2010). Se desarrollaron dos estrategias de búsqueda diferentes para recuperar estudios con metodología cualitativa y estudios cuantitativos utilizando, en cada caso, filtros de búsqueda específicos para cada tipo de estudio. Se seleccionaron trabajos publicados a partir de 1990 en inglés o español cuyo objetivo principal fuera valorar la efectividad de modelos organizativos para el tratamiento del dolor oncológico en pacientes afectos de cualquier tipo de cáncer. Se incluyeron todas las intervenciones terapéuticas para las personas con dolor oncológico, siempre que se identificara un modelo organizativo determinado. Se excluyeron los estudios centrados en pacientes terminales asistidos en unidades de cuidados paliativos y los estudios centrados en la edad infantil. En la revisión de estudios cuantitativos se incluyeron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios cuasi-experimentales y series temporales interrumpidas, que informaran de la efectividad de modelos organizativos en comparación, al menos, con la organización habitual de provisión de servicios. En la revisión de estudios cualitativos se incluyeron aquellos con diseño y método de análisis cualitativos que evaluaran la aplicación de diferentes modelos organizativos frente al dolor oncológico, o variaciones del mismo modelo incluyendo a pacientes, cuidadores y/o profesionales sanitarios, explorando las creencias, sentimientos, valores, experiencias y percepciones.

La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se realizó con la ayuda del CASP Appraisal Tool para cada uno de estos dos tipos de estudios. Se realiza una síntesis narrativa de los resultados tanto de los estudios cuantitativos como para los cualitativos. Para los estudios cualitativos se utilizó la metodología meta-etnográfica.

Para abordar el segundo objetivo se utilizaron técnicas de investigación cualitativa para la recogida y análisis de información. Específicamente, se llevaron a cabo entrevistas individuales en profundidad en cuatro Comunidades Autónomas españolas: Canarias, Cataluña, Extremadura y Madrid. Se realizaron entrevistas a: 1) Pacientes que recibían tratamiento para el dolor oncológico, seleccionados de acuerdo a criterios de sexo, edad y lugar preferente de atención (domiciliaria u hospitalaria); 2) Cuidadores; y 3) Profesionales sanitarios de enfermería (unidades de cuidados paliativos), médicos oncólogos, médicos de atención primaria, anestesiólogos y otros profesionales participantes en unidades de tratamiento del dolor.

Resultados:

–  Revisión de estudios cuantitativos:

El resultado de la búsqueda aportó una RS publicada en 2008 sobre la efectividad de diferentes modelos organizativos frente al dolor oncológico. Esta revisión, que incluyó 12 estudios publicados entre 1986 y 2006, informa sobre el carácter complejo o múltiple de las intervenciones, y clasifica los modelos organizativos identificados en tres categorías de complejidad creciente: 1) El modelo más básico o de “institucionalización” se basa en el desarrollo y aplicación sistemática de patrones estandarizados de actividades a aplicar; 2) un modelo más complejo basado en vías clínicas; y 3) el modelo de mayor complejidad que corresponde a las clínicas de dolor.

Para informar sobre la efectividad de estos tres modelos, se seleccionaron indicadores de proceso y resultado. Como medidas de resultado se utilizaron la intensidad del dolor, el alivio y control del dolor, la satisfacción del paciente y el coste-efectividad del modelo. Como medidas del proceso se incluyeron el cumplimiento de las recomendaciones de evaluación del dolor y su registro, la administración de analgésicos, la evitación del uso de la vía intramuscular para la administración de fármacos. Para los tres modelos se obtuvieron mejoras en algunos indicadores secundarios, tales como la satisfacción de los pacientes, la incorporación de herramientas para evaluar el dolor y su utilización continuada. La validez de esta RS queda limitada por la calidad media-baja de los estudios incluidos en ella.

No se han encontrado estudios cuantitativos publicados posteriormente a esta revisión anterior, que ofrezcan información sobre la efectividad comparada entre diferentes modelos organizativos para el tratamiento de pacientes con dolor oncológico. Sin embargo, se decidió incluir algunos estudios que comparaban intervenciones concretas que podían plantearse en distintos ámbitos o variaciones en la organización de la asistencia siempre en el mismo entorno (hospitales, centros sanitarios locales o domicilios), dado que aportaban información adicional de interés sobre la organización de la asistencia a los pacientes con dolor oncológico no terminal.

–  Revisión de estudios cualitativos:

De un total de 331 referencias inicialmente identificadas, únicamente seis estudios pudieron ser incluidos de acuerdo a los criterios de selección preestablecidos. En ninguno de los estudios incluidos se evaluó, de forma precisa, ningún modelo organizativo de los servicios sanitarios para los pacientes con dolor oncológico que no estuvieran en fase terminal; aunque si exploraron las percepciones, actitudes y creencias de los pacientes, sus cuidadores y los profesionales sanitarios involucrados en su cuidado, ofreciendo información complementaria de valor para planificar y gestionar este tipo de recurso. Los estudios incluidos coinciden en destacar aspectos importantes, desde la perspectiva de los pacientes, para mejorar la organización asistencial, incluyendo el abordaje multifactorial e interprofesional, adaptado a las circunstancias cambiantes de los pacientes, las garantías de continuidad de los cuidados, y la toma de decisiones compartidas entre profesionales y pacientes. Otros aspectos reconocidos por los profesionales sanitarios son: la garantía de accesibilidad y continuidad asistencial, las mejoras de la comunicación y de la información mediante la interacción profesional-paciente y la disponibilidad de documentación adicional de soporte. Se identificó la necesidad de disponer y utilizar escalas apropiadas para la evaluación y monitorización del dolor.

–  Estudio cualitativo sobre las percepciones de pacientes, cuidadores y profesionales sobre la organización de la atención a los pacientes con dolor oncológico en España:
Pacientes y cuidadores destacan que las enfermeras son la fuente de información habitual; si bien se valora más la información ofrecida por los médicos de las unidades de cuidados paliativos. Asimismo informan que la mayoría de los profesionales sanitarios dedican poco tiempo a informar sobre el dolor y su control; y que no suelen tener en cuenta su opinión y preferencias al elegir los tratamientos. Los pacientes y cuidadores valoran más el trato recibido en las unidades de cuidados paliativos, frente a los servicios de oncología o las clínicas hospitalarias de dolor; si bien muestran niveles similares de satisfacción sobre la eficacia terapéutica, independientemente del tipo de centro que les atienda. Los profesionales sanitarios indican que los pacientes deben ser clasificados de acuerdo a la complejidad del dolor, para ser atendidos en estructuras de complejidad y coste creciente. Además, desde Atención Primaria se debería dar continuidad asistencial, mediante valoraciones repetidas del dolor y ajuste terapéutico. La terapia farmacológica debe reforzarse con medidas de apoyo psicológico. Los médicos de Atención Primaria, enfermeras y anestesistas creen que la unidad de cuidados paliativos es la estructura organizativa más adecuada, entre las comúnmente disponibles en España, para satisfacer las necesidades generales de los pacientes con dolor oncológico. Los problemas de adherencia limitan la respuesta terapéutica, siendo más frecuentes cuando no se informa adecuadamente sobre los posibles efectos secundarios de las terapias. Las tecnologías de la comunicación para mejorar la accesibilidad, la continuidad asistencial y la eficiencia, no se han incorporado a este contexto.

Conclusiones:

No se dispone de pruebas científicas válidas, sobre efectividad y coste-efectividad, para guiar el desarrollo de los servicios de atención a los pacientes con dolor oncológico que no se encuentren en la etapa final de la vida.

Las pruebas científicas disponibles indican que independiente-mente del tipo de estructura asistencial responsable de la gestión del dolor oncológico, se logra mejorar tanto el proceso como los resultados al incorporar y aplicar sistemáticamente protocolos, guías de práctica clínica o vías clínicas basadas en el mejor conocimiento científico disponible.
La mejora de la gestión y control del dolor requiere incorporar procedimientos sistemáticos de evaluación continua del dolor por medio de herramientas válidas y estandarizadas; seguida del diseño de planes terapéuticos ajustados a las necesidades de los pacientes.

Las unidades de cuidados paliativos son muy bien valoradas en el contexto español, tanto por los pacientes y sus cuidadores como por los profesionales. Sin embargo, las autoridades sanitarias deberían promover investigación comparativa, sobre costes y efectos, para tomar decisiones informadas sobre cómo deben organizarse y dónde deben situarse las unidades de atención al dolor oncológico complejo refractario al tratamiento convencional. La incorporación de las tecnologías de la comunicación debería formar parte de los diseños a evaluar.