Título completo: Seguridad, efectividad y coste-efectividad de los sistemas integrados de infusión subcutánea continua de insulina más sensor de monitorización continua de glucosa.

Autores: Perestelo-Pérez L, Rivero-Santana A, García-Pérez L, Álvarez-Pérez Y, Ramos-García V, Toledo-Chávarri A, Castilla-Rodríguez I, Torres-Castaño A, Sanromá-Ramos E, Rodríguez-Rodríguez L, Santos-Hernández B, Herrera-Ramos E, Álvarez-León EE, Boronat M, Wägner AM, Quirós López R, Serrano-Aguilar P.

Persona de contacto: Lilisbeth Perestelo (lilisbeth.peresteloperez@sescs.es)

Problema de salud
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por concentraciones elevadas de glucosa en sangre (hiperglucemia), como consecuencia de un fallo pancreático en la producción de insulina, la hormona responsable de que la glucosa pueda ser utilizada como fuente de energía por diferentes órganos del cuerpo. El tratamiento de la DM1 se realiza mediante la administración exógena de insulina, ya sea a través de múltiples dosis de inyecciones (MDI) o de infusión subcutánea continua de insulina (ISCI, también conocido como terapia con bomba de insulina).
Descripción de la tecnología
Los sistemas SAP (por sus siglas en inglés sensor augmented pump) combinan lamonitorización continua de glucosa en tiempo real (MCG-TR) con la ISCI. El sensor de MCG-TR mide de manera continua las concentraciones de glucosa en el fluido intersticial del tejido subcutáneo, y mediante un transmisor inalámbrico envía los datos a la bomba de insulina o a un monitor independiente. En sus versiones más modernas, los sistemas SAP incorporan una función de suspensión automática de insulina cuando los niveles de glucosa bajan de un umbral predeterminado por el usuario, o cuando la tendencia de dichos niveles indica que se traspasará ese umbral en poco tiempo (sistema predictivo de suspensión).
Los sistemas SAP están diseñados para ser utilizados tanto por adultos como por niños con DM1 que tienen dificultades para controlar sus niveles de glucosa mediante automonitorizacion tradicional y MDI, así como para personas con un historial de hipoglucemia grave, que no pueden identificar fácilmente los episodios de hipoglucemia, y/o que son susceptibles de padecer hipoglucemias nocturnas.
Efectividad y seguridad de los sistemas SAP
Algunos ensayos controlados aleatorizados (ECA) han evaluado la efectividad y seguridad de los dispositivos SAP en comparación con MDI o ISCI, mostrando reducciones significativas de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y/o de los eventos y tiempo transcurrido en niveles de hipoglucemia bioquímica. Sin embargo, la rápida aparición de nuevos dispositivos con características más sofisticadas (como la suspensión automática de insulina) hace necesaria una continua evaluación de su efectividad y seguridad.
Hasta el momento, ninguno de los sistemas SAP comercializados están incluidos en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Objetivos

El objetivo del presente informe es evaluar la seguridad, efectividad y coste-efectividad, así como las consideraciones éticas, de pacientes, sociales, legales y organizacionales, relacionadas con los sistemas SAP para el tratamiento de la DM1, frente a la automonitorización de la glucosa en sangre capilar (AMGS), administración de insulina (inyecciones múltiples o ISCI) y sus combinaciones.

Metodología

Revisión sistemática de efectividad y seguridad
Se consultaron las bases de datos Medline, Embase, WOS y Cochrane Library desde 2015 hasta febrero de 2019. Se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados en inglés o español que analizaran la seguridad y efectividad de los sistemas de MCG-TR comercializados en España para el tratamiento de la DM. Los instrumentos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios fueron la escala AMSTAR para las RS y la herramienta de la Colaboración Cochrane para los ECA.
Revisión sistemática de coste-efectividad
Se consultaron las bases de datos Medline, Embase y WOS hasta junio de 2019, aplicando filtros específicos para estudios de coste-efectividad. Se incluyeron evaluaciones económicas completas (aquellas en las que se comparan tanto costes como resultados de al menos dos alternativas). Se incluyeron tanto evaluaciones económicas desarrolladas en paralelo a ensayos clínicos como modelos económicos. La calidad metodológica se valoró con la ayuda de las Fichas de Lectura Crítica de OSTEBA. 
Análisis económico
Se realizó una evaluación económica completa en la que se compararon
resultados en salud y costes de una alternativa de SAP con sistema predictivo de suspensión de insulina(SAPSPSI) frente al uso de bomba de insulina y control del nivel de glucosa mediante automonitorización de la glucemia en sangre capilar (ISCI+AMGS).
Se realizó un análisis coste-efectividad (ACE) en el que se tomó como medida de resultado los años de vida ganados (AVG) y un análisis coste-utilidad (ACU) en el que la medida de resultado fue los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Los costes se tomaron desde la perspectiva del SNS.El análisis se basó en los resultados dela versión 9.0 del CORE Diabetes Model (CDM) de IQVIA. Los análisis se aplicaron a dos poblaciones diferentes: personas con DM1 y riesgo de hipoglucemia grave y personas con DM1 con un control inadecuado de su nivel de HbA1c.
Además, se realizó un análisis de impacto presupuestario que informa del coste que supondría para el SNS la incorporación de SAP en cada una de las poblaciones estudiadas.
Aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes
Se consultaron las bases de datos Medline, Embase y CINAHL, hasta junio de 2019. Se incluyeron estudios cuantitativos y cualitativos. La calidad metodológica de los estudios incluidos se valoró con las escalas CASPe (estudios cualitativos), la herramienta de la Colaboración Cochrane (ECA) y la escala Ficha de lectura crítica de Osteba (series de casos). Se realizó una revisión narrativa para la redacción de los resultados teniendo en cuenta criterios de relevancia, coherencia y triangulación de datos y/o fuentes.

Resultados

Revisión sistemática de efectividad y seguridad
La búsqueda electrónica produjo 820 referencias una vez eliminados los duplicados, y finalmente fueron incluidos 2 ECAs que evaluaban el dispositivo MiniMed® 640G(Medtronic),que incorpora un sistema predictivo de suspensión de insulina (SAPSPSI). Los resultados de un ECA (estudio SMILE) mostraron, frente a ISCI+AMGS, un efecto significativo y fuerte de la intervención en la reducción de hipoglucemias graves (RTI = 0.16; IC 95%: 0.05, 0.55), tiempo (DM = -2.6%, IC 95%: – 3.2, -2.0) y eventos diarios (DM = -0.37, IC 95%: -0.46, -0.29)por debajo de 54 mg/dL, y miedo a la hipoglucemia (g = -0.54, IC 95%: -0.86, -0.21),así como un incremento de la satisfacción (g = 0.69, IC 95%: 0.37, 1.02), todo ello sin efectos adversos ni aumento de HbA1c. El segundo ECA (Abraham et al.) analizó el efecto específico del sistema predictivo de suspensión de insulina, con un efecto significativo sobre el tiempo (DM = -0.44%, IC 95% = -0.64, -0.24) por debajo de 54 mg/dL, también sin efectos adversos, pero no produjo efecto sobre las variables autoreportadas (i.e., calidad de vida, percepción y miedo a la hipoglucemia, satisfacción).

Revisión sistemática de coste-efectividad
Se identificaron 2 artículos que llevaron a cabo un análisis costeefectividad del dispositivo MiniMed® 640G (frente aISCI+AMGS) en dos poblaciones con DM1: población en riesgo de hipoglucemia y población con glucemia no controlada. Ambos estudios fueron financiados por Medtronic y consistieron en un modelo Markov que representaba toda la vida del paciente, e incluía tanto costes directos sanitarios como costes por pérdida de productividad.
En población con alto riesgo de eventos hipoglucémicos los dos estudios obtuvieron ratios inferiores a los umbrales establecidos en Suecia e Italia, respectivamente. En población con glucemia no controlada las ratios estaban por debajo de dichos umbrales solo cuando la perspectiva era la social.
Análisis económico
Los análisis realizados mostraron que SAPSPSI era más efectivo y más costoso que ISCI+AMGS. La razón coste efectividad incremental obtenida, de 97.988 €/AVAC para la población en riesgo de hipoglucemia grave, y de 498.744 €/AVAC para población con control inadecuado de glucemia, era superior al umbral de 25.000 €/AVAC que marca el límite de las tecnologías sanitarias que se consideran coste-efectivas en España. El análisis de sensibilidad probabilístico y los análisis de escenarios corroboraron los hallazgos del caso base.
Partiendo de los resultados de la evaluación económica, el impacto presupuestario a 5 años para el SNS de reemplazar ISCI+AMGS por SAP+SPSI en población en riesgo de hipoglucemia grave se situó en torno a los 7 millones de euros. En el caso de la población con glucemia no controlada, el impacto presupuestario a 5 años se elevó hasta cerca de 23,5 millones de euros.
Aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales
La búsqueda electrónica produjo 2247 referencias bibliográficas, que se vieron reducidas a 1609 referencias una vez eliminados los duplicados.
Se seleccionaron 127 artículos para su revisión a texto completo y 19 fueron incluidos en el informe. Los hallazgos de la revisión realizada pueden resumirse en 3 temas principales: 1) uso y experiencia con SAP; 2) la selección de pacientes para el uso de SAP; 3) y la necesidad de apoyo y formación. No se han encontrado aspectos legales de relevancia.